Wzór Sprawozdania PM-1 - WKU Nowy Sącz :: Strona główna

Ministerstwo Obrony Narodowej
Nazwa i numer jednostki
sprawozdawczej
Adresat:
Numer identyfikacyjny –
REGON / PESEL
PM-1
ROCZNE
Wojskowa Komenda Uzupełnień
Sprawozdanie o pojazdach i maszynach
…………………………………..
ul. Czarnieckiego 13
W NOWYM SĄCZU
*)
Wysłać do adresata bez pisma
przewodniego do dnia:
za rok 2013
15 lutego 2014 r.
z danymi za rok 2013.
według stanu na dzień 31 grudnia 2013 r.
Przed wypełnieniem przeczytać objaśnienie.
*) – w wypadku nienadanego numeru REGON, wpisać numer PESEL i niepotrzebne skreślić.
Szanowni Państwo!
Obowiązek przekazywania danych wynika z art. 30 pkt. 3 ustawy z dnia 29 czerwca 1995r. o statystyce
publicznej (Dz. U. Nr 88, poz. 439, z późn. zm.)
Ministerstwo Obrony Narodowej prosi o rzetelne i terminowe przekazywanie sprawozdań, zapewniając, że
dane jednostkowe (dotyczące pojedynczego podmiotu) są chronione tajemnicą statystyczną oraz objęte są
ochroną zgodnie z ustawą z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych i będą wykorzystywane na
rzecz obronności kraju.
Dział 1. DANE O PODMIOCIE GOSPODARCZYM (POSIADACZU):
Znajduje się w posiadaniu: ……. pojazdów samochodowych, ……. przyczep (naczep), ……. ciągników rolniczych,
……. maszyn oraz ……. stanowisk garażowych.
2
Powierzchnia hali naprawczej pojazdów samochodowych (maszyn) wynosi ........... m , w tym stanowisk kanałowych ..........
Stacja paliw o pojemności ............................. l, w tym etyliny ............................. l, oleju napędowego ............................. l,
czynna w godzinach .............................
Możliwość jednorazowego pomieszczenia w bazie: ............... pojazdów samochodowych, ............... maszyn.
Maksymalny promień rozjazdu:
- pojazdów samochodowych do .........................km,
- maszyn do
......................... km .
Nazwisko i imię …………………………………………………………………………
Dane o właścicielu
(dyrektorze, kierowniku): Adres zamieszkania ……………………………………………………………………
tel. służbowy ………………………………tel. domowy ………………………………
Nazwisko i imię …………………………………………………………………………
Dane o innej
uprawnionej osobie:
Dyżur po godzinach
pracy pełni:
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………
tel. służbowy ………………………………tel. domowy ………………………………
.....................................................................................................................................
(strażnik, dyspozytor, portier itp.)
Nr tel. ...........................................................................................................................
Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z powyższymi dotyczącymi rzeczy ruchomych (nieruchomości) oraz danymi osobowymi – ujętymi
w sprawozdaniu i w pełni je akceptuję. Oświadczam, że podane przez mnie dane osobowe są pełne i prawdziwe. Oświadczam, że zostałem(łam)
poinformowany(na), iż administratorem danych o rzeczach ruchomych (nieruchomościach) oraz danych osobowych zwartych w niniejszym sprawozdaniu jest
Wojskowa Komenda Uzupełnień Nowy Sącz z siedzibą w Nowym Sączu i dane te będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 21 listopada 1967r.
o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2004r. Nr 241, poz. 2416, z późn. zm.) oraz ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Dane o rzeczach ruchomych (nieruchomościach) oraz dane osobowe przetwarzane dla
celów ewidencji wojskowej w trybie art. 212 i 223a ww. ustawy z dnia 21 listopada 1967r. o powszechnym obowiązku Obrony Rzeczypospolitej Polskiej oraz
rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 14 czerwca 2004r. w sprawie ewidencji wojskowej świadczeń na rzecz obrony (Dz. U. z 2004r. Nr 148,
poz. 1556, z późn. zm.).
Oświadczam, że zostałem poinformowany(na) o prawie wglądu do danych i prawie do ich poprawiania. Przyjmuję do wiadomości, że dane
o rzeczach ruchomych (nieruchomościach) oraz dane osobowe będą przetwarzane przez WKU.
..................................................................
miejscowość
.........................................................................
data
.................................................................
podpis
DZIAŁ 2. POJAZDY I MASZYNY:
Identyfikato
r według
Lp.
Numer
rejestracyjny
Marka
Typ/model
ITS
1
2
3
4
5
Rok
produkcji
/ data
pierwszej
rejestracji
Przeznaczenie
6
7
Rodzaj
Liczba
(szt.)
8
Jednostka
charakteryzująca
dopuszcza
lna
ładowność
(w tonach)
Liczba
miejsc
9
10
Wartości kolumn (1 – 7; 9 – 10) podaje się w oparciu o dane z dowodu rejestracyjnego pojazdu samochodowego.
Sprawozdanie sporządził:
..................................................................
(pieczęć)
(imię i nazwisko, nr telefonu)
..................................................................
.............................................................
właściciel (dyrektor - kierownik)
WYJAŚNIENIA
POMAGAJĄCE POPRAWNE WYPEŁNIENIE SPRAWOZDANIA „ PM - 1”
Strona 1.
- w miejscu nazwa proszę przybić pieczątkę zakładu z aktualnymi numerami telefonów;
- powierzchnia hal naprawczych - w m² , natomiast stanowiska kanałowe - w sztukach;
- maksymalny promień rozjazdu – wpisać ilość km gdzie samochody jadą najdalej;
- dane o właścicielu – wypełnić dokładnie wszystkie rubryki’
- dane o osobie uprawnionej – wpisać kierownika transportu, jeśli nie ma to osobę upoważnioną
przez dyrektora do dysponowania środkami transportu;
Pozostałe rubryki na tej stronie według opisu.
Strona 2.
- wypełniać zgodnie z rubrykami chronologicznie według rodzajów pojazdów :
- motocykle
- samochody osobowe
- autobusy
- samochody ciężarowe
- samochody specjalne
- ciągniki samochodowe
- ciągniki rolnicze
- naczepa ciężarowa
- przyczepa ciężarowa
- przyczepa ciężarowa rolnicza
- samochody inne (czterokołowce)
- maszyny
- w kolumnie rodzaj, przeznaczenie należy dokładnie określić do czego pojazd jest przystosowany :
- sam. osobowy
kareta/sedan
hatchback
kombi
coupe
kabriolet
wielozadaniowy
van
inny
- autobus
miejski
międzymiastowy
turystyczny
szkolny
inny
-sam. Ciężarowy
skrzyniowy
furgon
wywrotka
pojemnik
cysterna
skrzynia /żuraw
ciężarowo-osobowy
terenowy
wielozadaniowy
van
inny
-- 2 -- samochody ciężarowe, naczepy i przyczepy – należy sklasyfikować według podanych rodzajów
z tym, że w przeznaczeniu wpisać : cysterna – przewóz paliw, wody, mleka, gazów; pojemnik –
betoniarka , cementowóz, asenizacyjny; furgon- chłodnia, izotermiczny oplandekowany, do pieczywa,
pocztowy; inny – przewóz zwierząt, kontenerów, śmieci, utylizacyjny, pojazdów.
Natomiast dodatkowo w przyczepach podać przyczepy niskopodwoziowe, dłużycowe.
- samochód specjalny - np. pożarniczy, karawan, do zimowego utrzymania dróg, podnośnik,
żuraw sam., karetka, pogotowie techniczne, bankowóz,
- maszyny – w pierwszej kolejności przeznaczone do robót ziemskich (koparki, ładowarki, spychacze,
walce itp. a następnie żurawie, podnośniki, wózki, agregaty prądotwórcze itp.
- w kolumnie (9) ładowność – podać tylko maksymalną ładowność a nie masę całkowitą.
Uwagi dodatkowe :
Jeżeli w danym rodzaju jest wiele takich samych pojazdów według marki i modelu to wtedy nie musi
się wpisywać numerów rejestracyjnych tylko podać ogólną ilość w kolumnie 8, a w kolumnie
6 wpisać np. ( 2009-2012).
Samochody będące w lizingu, wpisywać do sprawozdania dopiero gdy staną się własnością zakładu.
Sprawozdanie podpisuje właściciel a sporządzający podaje dodatkowo swój numer telefonu.
Do kontaktu ze strony Wojskowej Komendy Uzupełnień w Nowym Sączu wyznaczony jest :
Inspektor - Henryk JĘDRZEJEK , nr tel. (18) 443-77-55 wew. 726