wydrukuj i wypełnij ankietę wymaganą na wizycie

Transkrypt

KWESTIONARIUSZ ZABURZEŃ
ODDYCHANIA W CZASIE SNU
ANKIETA WSTĘPNA
PORADNIA ZABURZEŃ ODDYCHANIA W CZASIE SNU
PRZYCHODNIA PRZYKLINICZNA INSTYTUTU GRUŹLICY
01-138 W ARSZAWA, UL. DZIAŁDOWSKA 7
TEL. (22) 4312307, FAX (22) 4312454
Szanowny Pacjencie,
W celu wyjaśnienia Pani/Pana dolegliwości jest koniecznym wypełnienie niniejszej ankiety. Proszę odpowiedzieć na
wszystkie pytania poprzez umieszczenie krzyżyka Q przy właściwej odpowiedzi lub poprzez opis własnymi słowami
w wolnych miejscach. Pytania dotyczą okresu ostatnich 6 miesięcy. Wyniki ankiety objęte są tajemnicą lekarską.
DZISIEJSZA DATA ................................ 200 .......
D ATA URODZENIA ............................................
IMIĘ I NAZWISKO ............................................................................. W IEK ............ TEL. PRACA .................................
ULICA ...................................................................... N R ........... LOKAL ............ TEL. DOM ....................................
KOD POCZT. ................... M IEJSCOWOŚĆ ...................................................... W OJEWÓDZTWO ...................................
Jaka jest Twoja główna dolegliwość związana ze snem: .................................................................................... ............
...........................................................................................................................................................................................
1. Czy głośno chrapiesz ?
£ nigdy £ raz/mies. £ raz /tydz. £ kilka razy/tydz. £ codziennie £ inne ...................................................
2. Jak często twoje chrapanie bywa nieregularne, przerywane ?
3. Jak często inni zauważają u Ciebie przerwy w oddychaniu, bezdechy w czasie snu ?
4. Czy odczuwasz trudności z koncentracją, senność lub potrzebę drzemki w ciągu dnia ?
5. Czy wieczorem masz trudności z zaśnięciem ?
6. Ile zwykle godzin śpisz w nocy ? .................
7. Ile godzin snu potrzebujesz, aby rano czuć się wypoczętym ? ........................
9. Czy sądzisz, że sen nocny przynosi Ci wypoczynek ?
8. Jak często budzisz się zmęczony i senny ?
10. Czy odczuwasz bóle głowy rano, po obudzeniu ?
11. Czy rano, po śnie masz zaschnięte usta i język ?
12. Czy musisz w nocy oddawać mocz ?
jeśli tak, to ile razy ...................
13. Czy masz wzmożoną potliwość w czasie snu, nocne poty ?
14. Czy odczuwasz spadek libido, osłabienie popędu płciowego?
£ nie £ tak
15. Czy przyjmujesz środki nasenne lub uspokajające ?
Jeśli tak jakie ? ........................................................................................................................................................
16. Czy chorujesz na nadciśnienie tętnicze?
£ nie
£ tak: najwyższe wartości ciśn.
............. / ...........
Jeśli tak, jakie leki stosujesz z tego powodu ? ...........................................................................................................
17. Czy chorujesz lub chorowałeś na zawał serca, chorobę wieńcową, arytmię lub inne choroby serca
(opisz lub podkreśl właściwe)?
£ nie
£ tak
....................................................................................................................................................................................
18. Czy chorujesz na cukrzycę?
£ nie
£ tak
Jakie leki stosujesz z tego powodu ?
£ tylko dietę
£ insulinę
£ tabletki, podaj nazwę ........................................................... ........................................................................
19. Czy palisz lub paliłeś papierosy ?
£ nigdy nie paliłem
£ paliłem w przeszłości
£ palę aktualnie
średnio ...... szt., przez ...... lat, nie palę ......... lat
średnio ...... szt., przez ...... lat
20. Czy chorujesz lub chorowałeś na płuca, zwłaszcza przewlekłe zapalenia oskrzeli, astmę oskrzelową, rozedmę
lub POChP (opisz lub podkreśl właściwe) ?
£ nie
£ tak
.....................................................................................................................................................................................
21. Czy nos jest drożny na co dzień (kiedy nie masz kataru) ?
£ tak £ nie
Jeśli nie to z jakiego powodu ? ................................................................................
22. Czy przeszedłeś operację laryngologiczną lub miałeś uraz/złamanie nosa ?
£ nie £ tak
Opisz ........................................................................................................................
23. Na jakie inne choroby cierpisz (lub jakie operacje u Ciebie wykonano) ? ................................................................
.....................................................................................................................................................................................
24. Czy przyjmujesz stale jeszcze inne niż wyżej wymienione leki?
£ nie £ tak
Jakie? .....................................................................................................................................
25. Proszę podać swoją wagę: .............. (kg) i wzrost: .............. (cm).
Je śli jesteś otyła/ły – od ilu lat? ...............
26. Z jaką łatwością zapadłbyś w drzemkę lub zasnął w sytuacjach opisanych poniżej? Pytania odnoszą się do
zwykłych sytuacji w ostatnim miesiącu. Zakreśl właściwą możliwość zaśnięcia lub drzemki przy każdej sytuacji
(np. 0 1 2 3).
3
brak
mała
średnia duża
0
1
2
3
1. siedząc lub czytając
2. oglądając telewizję
0
1
2
3
3. siedząc w miejscu publicznym, np. w teatrze, na zebraniu, w kościele
0
1
2
3
4. podczas godzinnej jazdy autobusem, koleją lub samochodem jako pasażer
0
1
2
3
5. po południu, leżąc
0
1
2
3
6. podczas rozmowy, siedząc
0
1
2
3
7. po obiedzie, siedząc w spokojnym miejscu
0
1
2
3
8. prowadząc samochód np. podczas kilkuminutowego oczekiwania w korku
0
1
2
3
Dziękujemy za wypełnienie ankiety.

wydrukuj i wypełnij ankietę wymaganą na wizycie

Transkrypt

Podobne dokumenty

Malaga - Hiszpański w Andaluzji