Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM

Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM

Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM
Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2011/2012
Propedeutyka diagnostyki klinicznej
Konspekty wykładów i ćwiczeń (cz.8)
Paulina Dumnicka
10. BADANIA LABORATORYJNE W CIĄŻY
Czas trwania ciąży liczony jest od pierwszego dnia ostatniej miesiączki (OM). Termin porodu (TP)
przypada na koniec 40. tygodnia ciąży (prawidłowa ciąża trwa od 38 do 42 tygodni).
Opiekę nad ciężarną w ciąży fizjologicznej reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia
z 23 września 2010 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych
przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad
kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad
noworodkiem; Dz.U. 10.187.1259 z 7 października 2010 r.
Rozporządzenie to częściowo bazuje na Rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu (wydanych w maju 2005r.).
Rekomendacje PTG zawierają dodatkowo wskazówki odnośnie poradnictwa przedkoncepcyjnego
oraz tzw. badań prenatalnych (badań w kierunku wad uwarunkowanych genetycznie) wykonywanych
w 11.-20. tygodniu ciąży.
Poradnictwo przedkoncepcyjne (wg Rekomendacji PTG…)
„W optymalnych warunkach każda ciąża powinna być planowana.
(…)
Podczas wizyty pacjentka powinna uzyskać informacje dotyczące:
• przyjmowania kwasu foliowego na co najmniej 2 miesiące przed planowaną koncepcją;
• wykonania badań podstawowych (grupa krwi, morfologia, badanie ogólne moczu), badania
w kierunku toksoplazmozy, różyczki oraz innych ukierunkowanych badań;
• ewentualnych szczepień ochronnych (różyczka, WZW).
1
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM
Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2011/2012
Badanie ginekologiczne w czasie porady powinno obejmować ocenę cytologiczną (jeśli badanie to nie
było wykonane w ciągu ostatnich 6 miesięcy) oraz ewentualne leczenie zmian na szyjce i stanów
zapalnych.”
Badanie cytologiczne
Wykonanie badania
• dobre uwidocznienie szyjki macicy
• pobranie rozmazu cytologicznego z tarczy i kanału szyjki macicy przed badaniem
ginekologicznym, USG wykonywanym sondą dopochwową, pobraniem materiału do badań
mikrobiologicznych
• pobieranie materiału przy użyciu szczoteczki; staranne rozprowadzenie materiału na całej
powierzchni szkiełka (wskazane oddzielenie materiału z tarczy i kanału szyjki macicy)
• utrwalenie pobranego rozmazu w odczynnikach opartych na alkoholu w ciągu do 6 sekund po
pobraniu
Kontrola jakości
• 10% wyników negatywnych wtórnie ocenia starszy cytotechnik
• wszystkie wyniki nieprawidłowe wtórnie ocenia lekarz patomorfolog wyspecjalizowany
w cytodiagnostyce
Opis wyniku – system Bethesda (TBS, 2001r.):
1. Rodzaj preparatu (konwencjonalny lub cienkowarstwowy)
2. Wartość techniczna preparatu (nadaje się do oceny?)
3. Ogólna ocena (obraz w granicach normy / zmiany odczynowe i zapalne / zmiany dotyczące
komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego / gruczołowego)
4. Ocena opisowa (zmiany nienowotworowe; zmiany dotyczące komórek nabłonka płaskiego i
gruczołowego; nabłonek endometrium u kobiet po 40 r.ż.; inne nowotwory)
Atlas cytologii szyjki macicy: http://www.cytopathology.org/NIH/
Badania diagnostyczne w ciąży (wg Rozporządzenia Ministra Zdrowia…)
Do 10. tygodnia ciąży:
1. Grupa krwi i Rh
2. Przeciwciała odpornościowe
3. Morfologia krwi
4. Badanie ogólne moczu
5. Badanie cytologiczne
6. Badanie czystości pochwy
7. Badanie stężenia glukozy we krwi na czczo
8. VDRL
[9. Konsultacja lekarza stomatologa]
10. Badanie w kierunku HIV i HCV
11. Badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM) i różyczki
11.-14. tydzień ciąży:
[1. Badanie ultrasonograficzne]
2. Badanie ogólne moczu
2
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM
Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2011/2012
3. Badanie cytologiczne, jeśli nie było wcześniej wykonane w okresie ciąży
15.-20. tydzień ciąży:
1. Morfologia krwi
2. Badanie ogólne moczu
3. Badanie czystości pochwy
4. Badanie cytologiczne, jeśli nie było wcześniej wykonane w okresie ciąży
21.-26. tydzień ciąży:
1. Badanie stężenia glukozy we krwi po doustnym podaniu 75g glukozy (w 24.-28. tygodniu ciąży) –
dwukrotne oznaczenie stężenia glukozy: przed podaniem glukozy (na czczo) oraz po
2 godz. od podania glukozy
[2. Badanie ultrasonograficzne]
3. Badanie ogólne moczu
4. Przeciwciała anty-Rh u kobiet z Rh (-)
5. U kobiet z ujemnym wynikiem w I trymestrze – badanie w kierunku toksoplazmozy
6. Badanie cytologiczne, jeśli nie było wcześniej wykonane w okresie ciąży
27.-32. tydzień ciąży:
1. Morfologia krwi
2. Badanie ogólne moczu
3. Przeciwciała odpornościowe (przeciwko antygenom czerwonokrwinkowym)
[4. Badanie ultrasonograficzne]
[5. W przypadku występowania wskazań - podanie globuliny anty-D (28.-30. tydzień ciąży)]
6. Badanie cytologiczne, jeśli nie było wcześniej wykonane w okresie ciąży
33.-37. tydzień ciąży:
1. Morfologia krwi
2. Badanie ogólne moczu
3. Badanie czystości pochwy
4. Antygen HBs
5. Badanie w kierunku HIV
6. Posiew z przedsionka pochwy i okolic odbytu w kierunku paciorkowców β-hemolizujących
7. W grupie kobiet ze zwiększonym ryzykiem populacyjnym lub indywidualnym ryzykiem zakażenia:
VDRL, HCV
8. Badanie cytologiczne, jeśli nie było wcześniej wykonane w okresie ciąży
38.-39. tydzień ciąży:
1. Badanie ogólne moczu
2. Morfologia krwi
po 40. tygodniu ciąży
badanie co 2-3 dni
[1. Badanie KTG]
[2. Badanie ultrasonograficzne (jednorazowo)]
3
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM
Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2011/2012
Zakażenia wirusem HIV w Polsce:
• 30% populacji osób zakażonych HIV to kobiety
• rocznie 70-100 porodów u kobiet z potwierdzonym zakażeniem
• przypadki rozpoznania zakażenia HIV u kobiety dopiero po rozpoznaniu zakażenia HIV
u dziecka
Ryzyko transmisji wirusa HIV z matki na dziecko w przypadku, gdy matka nie jest świadoma
zakażenia, wynosi nawet 30%.
Ryzyko zakażenia u kobiet z potwierdzonym zakażeniem, przy odpowiedniej profilaktyce, jest
znacznie mniejsza i wynosi ok. 1%. (Rekomendacje grupy ekspertów powołanych przez PTG
w zakresie perinatalnej transmisji HIV, 2008. www.ginekolpol.com)
Nosicielstwo paciorkowców grupy B (paciorkowców β-hemolizujących) – Streptococcus agalactiae
Bezobjawowe nosicielstwo tej bakterii stwarza ryzyko zagrażających życiu zakażeń noworodków.
Zaleca się wykonywanie przesiewowych badań (wymazy z pochwy i odbytnicy) 35 – 37 tyg. ciąży.
Dodatni wynik wymazów, obecność bakteriomoczu wywołanego przez S. agalactiae i poród
przedwczesny z ujemnymi wynikami wymazów wymagają profilaktyki okołoporodowej (podanie
antybiotyku matce w czasie porodu).
Zmiany fizjologiczne w ciąży
• zmiany hormonalne
• zmiany metaboliczne
• zmiany „przystosowawcze” układów i narządów
- układ krwionośny
- nerki
- układ oddechowy
- układ hemostazy
- układ immunologiczny…
hCG
testy ciążowe
• jakościowe:
•
ilościowe:
4
- hCG w moczu
- hCG w surowicy
- hCG w surowicy:
>5 IU/l w 8-11. dniu po zapłodnieniu
>25 IU/l w terminie miesiączki
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM
Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2011/2012
Progesteron, estrogeny: stężenia wzrastają ok. dziesięciokrotnie
→ zwiększona synteza białek transportowych osocza, m.in. SHBG, TBG, CBG, transferyny,
ceruloplazminy
→ wpływ na gospodarkę lipidową
TSH i hormony tarczycy
• TSH – istotny spadek zwłaszcza w I trymestrze (wpływ hCG)
• wzrost poziomu TBG, najszybszy w I trymestrze
• fT4 – nieznaczny spadek w II i III trymestrze
Inne hormony
• wzrost produkcji glikokortykosterydów (ok. 2-krotny), mniejszy mineralokortykosterydów
• wzrost stężenia CBG
• spadek wątrobowego klirensu kortyzolu
• wzrost stężeń kortyzolu i wolnego kortyzolu
• wzrost stężeń PTH (ok. 40%)
• zwiększone zapotrzebowanie na witaminę D
• zwiększone zapotrzebowanie na wapń
• wzrost stężeń insuliny / peptydu C
Metabolizm energetyczny
- ciąża jest stanem anabolicznym
- m. in. wzrost stężeń cholesterolu całkowitego i triglicerydów
Układ krwionośny
• fizjologiczne przewodnienie:
początek ok. 12. tygodnia ciąży; maksimum w 32.-36. tygodniu
wzrost objętości wewnątrznaczyniowej o ok. 35%
• wzrost pojemności minutowej serca o ok. 40%
• wzrost produkcji krwinek czerwonych, ale przeważa rozcieńczenie
• niedokrwistość: Hb <11 g/dl (WHO)
• wzrost liczby krwinek białych
• spadek stężenia albuminy (i substancji związanych z albuminą, np. wapnia całkowitego)
Układ wydalniczy
• wzrost GFR do 170 ml/min/1,73m2
• spadek stężenia kreatyniny i mocznika
• możliwa glukozuria do 1 g/dobę (ale wymaga wyjaśnienia)
• możliwy białkomocz do 300 mg/dobę (ale wymaga wyjaśnienia)
Układ oddechowy
• zwiększenie wymiany gazowej (wzrost objętości oddechowej)
• obniżenie progu wrażliwości ośrodka oddechowego
• fizjologiczna zasadowica oddechowa:
pH
7,40-7,47
paCO2 30-32 mmHg
HCO3 18-21 mEq/l
paO2 100-106 mmHg
5
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM
Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2011/2012
Układ hemostazy
• poziomy czynników II, V, X, XI, XII, antytrombiny, białka C porównywalne z „pozaciążowymi”
• aPTT i PT w przedziale referencyjnym dla nieciężarnych
• wzrost poziomu czynników VII, VIII, vWF
• wzrost poziomu fibrynogenu
• wzrost poziomu D-dimerów
• obniżona aktywność białka S i stężenie wolnego białka S
• wzrost ryzyka zakrzepicy
Enzymy
• AST, ALT – w pozaciążowym przedziale referencyjnym
• wzrost ALP
• nieznaczny wzrost LDH
• wzrost aktywności tych enzymów w związku z porodem
Zakresy referencyjne dla ciężarnych i kobiet w okresie okołoporodowym – aktualne publikacje:
1. Badania biochemiczne: Klajnbard A. i wsp. CCLM 2010;48(2):237-48
2. Badania układu hemostazy: Szecsi P.B. i wsp. Thromb. Haemost. 2010;103(4):718-27
6