Lek. Monika Żukowska

Lek. Monika Żukowska-Rubik
STRESZCZENIE
„Porada laktacyjna jako skuteczny środek w realizacji światowych standardów karmienia
piersią”.
Słowa kluczowe: karmienie piersią, problemy laktacyjne, czas trwania karmienia, porada laktacyjna,
konsultant laktacyjny.
Wstęp
Laktacja jest fizjologicznym procesem, a karmienie piersią naturalnym dla gatunku ludzkiego
sposobem żywienia niemowląt. Udowodniono liczne korzyści naturalnego karmienia dla matki
i dziecka, coraz częściej mówi się też o ryzyku karmienia sztucznego. Tymczasem wiele kobiet kończy
karmić przedwcześnie, nie osiągając rekomendowanego czasu karmienia piersią. W Polsce prawie
wszystkie kobiety zaczynają karmić piersią, ale wskaźniki wyłącznego i jakiegokolwiek karmienia piersią
gwałtownie obniżają się w pierwszych miesiącach po porodzie. Obserwuje się również pogorszenie
wskaźników w polskiej populacji na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci.
Zidentyfikowano wiele czynników i barier wpływających na skrócenie czasu karmienia piersią,
takich jak np. negatywna postawa matki, brak odpowiedniej edukacji prenatalnej, praktyki
okołoporodowe zaburzające inicjowanie karmienia, brak wsparcia ze strony najbliższego otoczenia,
brak kompetentnej pomocy ze strony pracowników ochrony zdrowia, agresywny marketing sztucznej
żywności i wiele innych. Do skrócenia czasu karmienia przyczyniają się również problemy z karmieniem
piersią, które występują nawet u kilkudziesięciu procent kobiet.
Istnieją różne formy pomocy matce doświadczającej problemów z karmieniem. Doradzaniem
matce zajmują się osoby o bardzo zróżnicowanym poziomie wiedzy i kompetencji w zakresie karmienia
piersią i laktacji. Konsultanci laktacyjni, ze względu na konieczność odbycia dodatkowego szkolenia
w tym zakresie oraz wymagany odpowiedni okres praktyki przed przystąpieniem do egzaminów
certyfikujących, reprezentują najwyższy, specjalistyczny poziom wiedzy.
Porada laktacyjna powinna być prowadzona według wypracowanego standardu i obejmuje
zebranie dokładnego wywiadu o przebiegu karmienia, badanie dziecka połączone z badaniem
mechanizmu ssania, badanie piersi matki i ocenę aktu karmienia. Tak przeprowadzony proces
diagnostyczny pozwala właściwie rozpoznać problem i wdrożyć odpowiednie postępowanie czy
leczenie.
Cele pracy
Celem pracy była ocena wpływu porady laktacyjnej zgodnej ze standardem na czas trwania
karmienia piersią wyłącznie i ogółem u matek z problemami laktacyjnymi. Zgodnie z wiedzą autorki
takie badanie nie było wcześniej przeprowadzone. Jego wyniki będą miały praktyczne znaczenie
i zastosowanie w związku z potrzebą upowszechnienia takiego sposobu pomocy matkom karmiącym
piersią.
W pracy oceniano również wpływ czynników związanych z przebiegiem ciąży, porodu i połogu,
praktyk żywieniowych oraz deklarowanej przez matki motywacji na długość karmienia piersią
wyłącznie i ogółem. Ponadto analizowano strukturę problemów z karmieniem, form pomocy, z jakich
korzystają matki oraz przyczyn zakończenia karmienia piersią.
Materiał i metody
Materiał zebrano w okresie od 2010 do 2014 roku w Warszawie. Do badania włączono 281
matek dzieci w wieku od 13 do 36 mca życia po wypełnieniu autorskiej ankiety złożonej z 34 pytań.
Matki zostały przydzielone do trzech grup. W grupie A znalazły się 133 matki z przynajmniej jednym
problemem laktacyjnym, które uzyskały poradę laktacyjną zgodną ze standardem (zebrano
szczegółowy wywiad odnośnie przebiegu karmienia, oceniono akt karmienia, zbadano piersi matki).
W grupie B znalazło się 98 matek z przynajmniej jednym problemem laktacyjnym, które nie uzyskały
porady zgodnej ze standardem lub nie korzystały z żadnej pomocy. Grupa kontrolna K liczyła 50 matek
bez problemów z karmieniem.
Przyjęto następujące kryteria włączenia do badania: dziecko urodzone nie wcześniej niż w 37
tygodniu ciąży, z ciąży pojedynczej, karmione piersią przez dowolny czas. Przyjęte kryteria wyłączenia
to: stwierdzenie u dziecka wady anatomicznej, zespołu metabolicznego, mózgowego porażenia
dziecięcego lub innych przewlekłych chorób, które mogą utrudniać karmienie piersią, zabieg plastyczny
piersi u matki, niedorozwój gruczołu piersiowego.
Do opisu zmiennych użyto mediany i kwartyli pierwszego i trzeciego, dystrybuanty empirycznej
i częstości skumulowanych. Statystyką chi-kwadrat testowano hipotezy o jednorodności rozkładów
wielomianowych
i
niezależność
hPY  1 | X  x     βX , gdzie
cech.
Zmienne
Y ~ Bin 1, p 
modelowano
jako
h jest funkcją typu logit. Zmienne Y ~ N  ,   modelowano
jako E Y     βX . Funkcje przeżycia szacowano estymatorem Kaplana-Meiera. Związek badanej
cechy z umieralnością opisano współczynnikiem hazardu (HR), który interpretujemy jako współczynnik
względnego ryzyka zgonu w dowolnym momencie obserwacji. Gdy było to uzasadnione, rozkłady
statystyk wyznaczano metodami Monte Carlo.
Wyniki
Przeciętny czas trwania wyłącznego karmienia piersią we wszystkich badanych grupach był
podobny (mediana Me 5 vs 4,5 vs 5 miesięcy, p=0,26). Porada laktacyjna prowadzona zgodnie ze
standardem neutralizowała niekorzystny wpływ liczby problemów laktacyjnych na czas karmienia
wyłącznie piersią oraz wydłużała całkowity czas karmienia tak, że matki, które taką poradę dostały,
karmiły tak samo długo, jak matki nie zgłaszające problemów (Me 12 miesięcy). U matek, które
korzystały z pomocy niezgodnej ze standardem, ryzyko zaprzestania wyłącznego i całkowitego
karmienia piersią rosło o około 30% z każdym kolejnym problemem (ryzyko względne HR 1,29; CI: 1,011,63, p=0,04 dla wyłacznego oraz HR 1,27; CI:0,84-1,94, p=0,13 dla całkowitego czasu karmienia). Matki
te karmiły piersią ogółem wyraźnie krócej (Me 9 miesięcy).
Wyodrębniono trzy scenariusze postępowania profesjonalistów medycznych pomagających
matce, która zgłosiła problemy laktacyjne (poradnia laktacyjna, konsultant laktacyjny, lekarz, położna).
Jeden z nich obejmował wykonanie trzech ww. czynności wchodzących w skład standardowej porady
laktacyjnej. W drugim scenariuszu zbierano tylko wywiad, w trzecim nie wykonywano żadnej
z wymienionych czynności, czyli dwa ostatnie nie uwzględniały czynności niezbędnych
w diagnozowaniu problemów laktacyjnych. U prawie 1/5 matek nie wykonano badania piersi, choć
zgłaszały dolegliwości dotyczące gruczołu piersiowego.
Zaobserwowano również wpływ różnych czynników na czas karmienia. Na dłuższy czas trwania
karmienia piersią wyłącznie i ogółem miała wpływ deklarowana przez matki motywacja (HR 0,91;
CI:0,85-0,96, p=0,001 i HR 0,92: CI:0,86-0,98, p=0,008), ich wiek (HR 0,81; CI:0,68-0,95, p=0,01 i HR
0,84: CI:0,71-0,99, p=0,02) i dzietność (HR 0,37; CI:0,09-1,47, p=0,15 i HR 0,58; CI:0,16-2,11, p=0,2).
Badane matki podawały wysoką motywację do karmienia (Me 94% w skali 0-100%). U starszych matek
związek motywacji z czasem karmienia był słabszy.
Cięcie cesarskie zwiększało ryzyko zakończenia karmienia wyłącznie piersią w porównaniu
z porodem siłami natury, ale tylko w grupie matek z problemami w karmieniu, które nie uzyskały
prawidłowej pomocy (HR 1,76; CI:1,09-2,83, p=0,01). Problemy ciążowe nie miały wpływu na długość
wyłącznego karmienia piersią, natomiast skracały czas całkowitego karmienia piersią (HR 1,55; CI:1,052,29, p=0,01).
Wcześniejsze rozpoczęcie pojenia, podawania żywności uzupełniającej lub podawania
mieszanki mlecznej skracało całkowity czas karmienia (HR odpowiednio 0,8; CI:0,71-0,9, p=0,0004,
0,65; CI:0,52-0,82, p=0,0004 i 0,9; CI: 0,79-1,02, p=0,04). Czas karmienia piersią skracało również
wystąpienie problemu medycznego lub behawioralnego u dziecka oraz problemu medycznego u matki
(HR odpowiednio 2,76; CI:1,51-5,07, p=0,0005, 2,07; CI:1,44-2,98, p<0,0001, 2,22: CI:1,59-3,11,
p<0,0001).
W grupach matek z problemami w karmieniu zaobserwowano wysoki odsetek noworodków
z ponad 10% ubytkiem masy ciała po porodzie (18% w grupie A, 8,2% w grupie B).
Najczęściej zgłaszanymi problemami laktacyjnymi były bolesność brodawek oraz obawa o zbyt
małą ilość pokarmu (49,4 i 39,4%). Najczęściej podawanymi przyczynami zakończenia karmienia były
obawa o małą ilość pokarmu, powrót do pracy zawodowej, odmowa ssania piersi oraz plany matki co
do czasu karmienia (33, 22,5, 22,5% oraz 22,9%).
Ważnymi źródłami pomocy dla matek z problemami w karmieniu okazały się Internet, położna
oraz rodzina i znajomi (45,5, 43,3 i 38,5%). Z poradni laktacyjnej korzystały przede wszystkim matki,
które uzyskały poradę zgodną ze standardem (81,2%).
Mocne strony badania to precyzyjne zdefiniowanie sposobu przeprowadzenia standardowej
porady laktacyjnej. W dotychczasowych pracach nie definiowano standardu porady; badacze pytali
kto, a nie w jaki sposób udziela pomocy. Jest to nowatorskie podejście do oceny skuteczności
interwencji skierowanych do matek karmiących piersią. Badaniem objęto wyselekcjonowaną grupę
matek z problemami w karmieniu, co pozwoliło porównać skuteczność porady prawidłowej
i nieprawidłowej w odniesieniu do tej konkretnej grupy.
Do ograniczeń niniejszego badania należy zaliczyć retrospektywny sposób zbierania danych.
Na podawane w ankiecie informacje mogło mieć wpływ zjawisko dysonansu poznawczego, czyli
rozbieżności między przekonaniem matki o wartości karmienia, a jej zachowaniem, np. krótkim
okresem karmienia. Badaniem objęto kobiety z dużej aglomeracji, w większości z wyższym
wykształceniem, o dość dobrym lub dobrym statusie materialnym, dojrzałych wiekowo. Jest to grupa
reprezentatywna dla matek warszawskich, zastosowanie wyników badania do innych populacji
wymaga ostrożności.
Wnioski
Porada laktacyjna zgodna ze standardem jest skuteczną formą pomocy matkom
doświadczającym problemów w karmieniu piersią. Pomoc świadczona przez profesjonalistów
medycznych matkom doświadczającym różnego rodzaju trudności w karmieniu piersią często jest
niekompetentna.
Motywacja ma wpływ na czas trwania karmienia. Starsze matki karmią piersią dłużej, a sama
motywacja do karmienia ma u nich mniejszy związek z czasem wyłącznego i całkowitego karmienia niż
w przypadku matek młodszych. Uzyskanie prawidłowej pomocy w problemach z karmieniem niweluje
niekorzystny wpływ porodu zabiegowego na czas wyłącznego karmienia piersią. Praktyki żywieniowe,
takie jak wprowadzanie pojenia, żywności uzupełniającej oraz dokarmiania niemowląt mieszanką
skracają całkowity czas karmienia piersią, dlatego nie powinno się ich rozpoczynać wcześniej, niż jest
to uzasadnione względami medycznymi czy rekomendacjami.
Ubytek masy ciała u dziecka po porodzie przekraczający 10% jest czynnikiem pomocnym
w wyłonieniu grupy ryzyka matek i dzieci z problemami w karmieniu piersią.