„Agrafka Agory”

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM
W RAMACH PROGRAMU
„Agrafka Agory”
Nr wniosku ……………………………
1. INFORMACJE O OSOBIE UBIEGAJĄCEJ SIĘ O STYPENDIUM
Imię i nazwisko .................................................................................................................................................................
ur. ................................................................. nr PESEL ……………………….…..…..………………...……………………
ulica ……..……………………..……..……... miejscowość............................................... nr domu/mieszkania………….
kod ............................... poczta.............................................gmina ……………….……powiat ........................
Telefon...............................................................email ………………................................................................
ukończona szkoła
……………………………………………………………………………….………………………………………………………
……………………………….…………………………………..................................................................……………………
2. INFORMACJE UCZELNI
Nazwa uczelni ……………………....................................................................................................................................
Kierunek studiów…………………………………....………………..………....………....………………....………............
System
dzienny / zaoczny*
rok studiów………………....………....………....………....………....………....………....…….
* niepotrzebne skreślić
ul. Zofii Urbanowskiej 8 62-500 Konin
t e l . / f a x . : ( 0 - 6 3 ) 2 4 3 7 5 8 0 , k o m . 797 901 114
e-mail: [email protected]; www.stypendia.ts.konin.pl
WNIOSEK STYPENDIALNY
„Agrafka Agory”
3. OSIĄGNIĘCIA W NAUCE
Średnia ocen z ostatniego roku nauki …………..........................................
Szczególne osiągnięcia (w miarę moŜliwości dołączyć potwierdzające załączniki)
Lp.
opis
punkty
Aktywność społeczna (w miarę moŜliwości dołączyć potwierdzające załączniki)
Lp.
opis
punkty
…..............................................................................
pieczątka i podpis dyrektora / wychowawcy /rektora
potwierdzające w/w osiągnięcia
2
ul. Zofii Urbanowskiej 8 62-500 Konin
t e l . / f a x . : ( 0 - 6 3 ) 2 4 3 7 5 8 0 , k o m . 797 901 114
e-mail: [email protected]; www.stypendia.ts.konin.pl
WNIOSEK STYPENDIALNY
„Agrafka Agory”
4. INFORMACJA O SYTUACJI W RODZINIE
rodzina niepełna
niepełnosprawność stypendysty lub członka jego rodziny
przewlekła choroba stypendysty lub członka jego rodziny
Inne waŜne okoliczności, które powinna uwzględnić Komisja Stypendialna
SYTUACJA MATERIALNA*
Lp.
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Dochód netto za
ostatni rok
podatkowy**
Miejsce zatrudnienia /
źródło dochodu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Suma
Średnia na osobę
*
wszyscy członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym
** dochód wraz z zasiłkami
3
ul. Zofii Urbanowskiej 8 62-500 Konin
t e l . / f a x . : ( 0 - 6 3 ) 2 4 3 7 5 8 0 , k o m . 797 901 114
e-mail: [email protected]; www.stypendia.ts.konin.pl
WNIOSEK STYPENDIALNY
„Agrafka Agory”
5. ZAŁĄCZNIKI
Obowiązkowe
potwierdzona kserokopia świadectwa szkolnego / indeksu
potwierdzona kserokopia świadectwa maturalnego
udokumentowanie źródła dochodu:
o zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia wraz z zasiłkami,
o decyzja/dowód otrzymania renty, emerytury zasiłku lub świadczenia przedemerytalnego,
o zaświadczenie z gminy o otrzymaniu wszelkich zasiłków, dodatków,
o zaświadczenie z urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych,
o zaświadczenie z urzędu pracy,
o zaświadczenie o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej,
o inne
•
zaświadczenie o niepełnosprawności bądź przewlekłej chorobie stypendysty lub członka jego rodziny,
potwierdzone przez odpowiedni organ (ZUS, KRUS)
Czy pochodzisz z rodziny opłacającej składkę ubezpieczeniową w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia
Społecznego TAK / NIE
Dodatkowe
zaświadczenia dotyczące osiągnięć i aktywności społecznej,
inne:
..........................................................................................................................................................................
.................................................................... .................................................... ..............................................
JeŜeli obecna sytuacja materialna róŜni się od sytuacji materialnej za ostatni rok podatkowy, naleŜy
równieŜ przedłoŜyć stosowne dokumenty odzwierciedlające obecną sytuację materialną.
................................................
podpis stypendysty
4
ul. Zofii Urbanowskiej 8 62-500 Konin
t e l . / f a x . : ( 0 - 6 3 ) 2 4 3 7 5 8 0 , k o m . 797 901 114
e-mail: [email protected]; www.stypendia.ts.konin.pl
WNIOSEK STYPENDIALNY
„Agrafka Agory”
6. OŚWIADCZENIA
1. Oświadczam, Ŝe otrzymywałam/em w minionym roku szkolnym stypendium z :
•
Funduszu Stypendialnego Towarzystwa Samorządowego
tak/nie
•
z innych źródeł niŜ Fundusz Stypendialny Towarzystwa Samorządowego,
Jakich.............................................................................................................................
W wysokości ............................................................................ miesięcznie / rocznie*
................................................
podpis stypendysty
2. Oświadczam, iŜ wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą i aktualne na dzień złoŜenia
wniosku.
................................................
podpis stypendysty
3. „WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, zgodnie z Ustawą
z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883”
................................................
podpis stypendysty
5
ul. Zofii Urbanowskiej 8 62-500 Konin
t e l . / f a x . : ( 0 - 6 3 ) 2 4 3 7 5 8 0 , k o m . 797 901 114
e-mail: [email protected]; www.stypendia.ts.konin.pl
WNIOSEK STYPENDIALNY
„Agrafka Agory”
Kilka słów od stypendysty, np.:
Czy angażujesz się do pracy wolontariackiej na rzecz rówieśników, społeczności lokalnej
w miejscowości, w której mieszkasz itp. Jeśli tak, to prosimy krótko opisać jakie to są działania?
Jaką pomoc innym stypendystom możesz zaoferować ze swojej strony? (np. pomoc w nauce,
korepetycje-jakie przedmioty, pomoc w odnalezieniu się w nowym środowisku, itp.)
Czy wyrażasz chęć angażowania się w działania naszej organizacji?
Twoje zainteresowania, potrzeby, itp.
………………………………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………………………...…
6
ul. Zofii Urbanowskiej 8 62-500 Konin
t e l . / f a x . : ( 0 - 6 3 ) 2 4 3 7 5 8 0 , k o m . 797 901 114
e-mail: [email protected]; www.stypendia.ts.konin.pl