PROTOKÓŁ ZDAWCZO – ODBIORCZY

Leszno, dnia
…………………………..
(pieczątka)
PROTOKÓŁ ZDAWCZO – ODBIORCZY
__________________________________________________________
1.
(odbierający)
2.
…………………………………………………………………………………………
(zdający)
3.
4.
5.
6.
7.
Samochód marki: FIAT DOBLO Typ: Doblo 1.6 Wersja: 16V Actual / SX
Rok produkcji: 2003
Numer VIN: ZFA 22300005204129
Numer rejestracyjny: PL 16858
Wyposażenie
(komplet kluczyków, dowód rejestracyjny, polisa ubezpieczeniowa, instrukcja obsługi)
Osoby uprawnione do wydania samochodu:
1. Woźniak Janusz
……………………………………..
2. Pauli Tadeusz
……………………………………..
3. Błaszkiewicz Bogdan
……………………………………..
Odbierający:
……………………..……………….
Zdający:
………………………………………..
Leszno,
OŚWIADCZENIE
__________________________________
Ja niżej podpisany
legitymujący się dowodem osobistym nr
…………………………….……………………….., zrzekam się kontynuowania polisy
ubezpieczeniowej nr 21730687 wydanej przez PZU SA na samochód marki FIAT DOBLO
o numerze rejestracyjnym PL 16858
…………………………………….
(podpis)