Protokół wprowadzenia na teren robót W dniu ……………………. na

PN/3/2016
Załącznik nr 3 do umowy nr ……………………
Protokół wprowadzenia na teren robót
W dniu ……………………. na terenie obiektu przy ul. Światowida 56 reprezentując
Zamawiającego: Białołęcki Ośrodek Sportu
1. Inspektor nadzoru inwestorskiego:…………………………………………………………..
2. Inny przedstawiciel ……………………………………………………………………………
3. Inny przedstawiciel ……………………………………………………………………………
reprezentując Wykonawcę: …………………………………………………………………………...
1. Kierownik robót: ……………………………………………………………………………….
2. Inny przedstawiciel:……………………..…………………………………………………….
3. Inny przedstawiciel:……………………..…………………………………………………….
do wykonania …………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...….
zgodnie z umową nr ……………….. z dnia……………………
ustala, że Wykonawca przyjmuje w/w teren/ budynek w celu wykonania następujących robót
budowlanych:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Uwagi:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Podpisy:
za Zamawiającego
za Wykonawcę
1…………………………
1.………………………….
2…………………………
2. …………………………
3…………………………
3 .…………………………
Strona 1 z 1