Formularz zgłoszeniowy dla rodziny do udziału w

Jeśli jest Pan/Pani rodzicem/opiekunem dziecka z niepełnosprawnością
i chce Pan/Pani uzyskać wsparcie wolontariuszy w ramach Centrum
Wolontariatu Fundacji „Promyk Słońca”, prosimy o wypełnienie poniższego
formularza i dostarczenie go do Fundacji „Promyk Słońca”.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA RODZICA
*W razie zmiany poniższych danych prosimy o kontakt z Centrum Wolontariatu
Imię i nazwisko rodzica ……………………………………………………………………..
Adres zamieszkania:
Ulica/ nr domu/ nr mieszkania: …………………………….……………………………….
Miasto/ kod pocztowy: ………………………………………………………………………..
Numer telefonu: ……………………………………………………………………………….
Adres e-mail:…………………………………………………………………………………...
Imię i nazwisko dziecka:………………………………………………………………………
Data urodzenia dziecka: …………………………………………………………………….
Stan zdrowia dziecka:
□ dziecko posiadające orzeczenie o niepełnosprawności
(rodzaj niepełnosprawności:.......................................................................................)
Mobilność dziecka:
□ Dziecko porusza się samodzielnie
□ Dziecko porusza się na wózku
□ Inne problemy z mobilnością………………………………………………………………
Komunikacja z dzieckiem:
□ Dziecko komunikuje się werbalnie
□ Dziecko komunikuje się za pomocą obrazków, języka migowego, programu
komputerowego itp.
□ Inne
Oddział Fundacji „Promyk Słońca”, ul. Swobodna 8a, 50-088 Wrocław
tel/fax (71) 782 77 77 ; [email protected]; www.promykslonca.pl
Dodatkowe informacje o dziecku, jakie chcieliby Państwo przekazać
wolontariuszowi – bardzo prosimy o wyczerpujące informacje, ponieważ będą
one bardzo przydatne dla naszych wolontariuszy.
(np. nawyki, usposobienie, w co się lubi bawić itp.)
…………………………………………………………………………………………………..
............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Jakiego rodzaju pomocy i wsparcia oczekuje Pan/Pani od wolontariusza?
□ żeby pomógł w czynnościach pielęgnacyjnych przy dziecku,
□ żeby razem ze mną bawił się z moim dzieckiem/ dziećmi,
□ żeby zajął się moim dzieckiem pod moją nieobecność,
□ żeby towarzyszył mi i mojemu dziecku/ moim dzieciom w codziennych zakupach,
spacerach, dojeździe na rehabilitację itp.
□ żeby samodzielnie wyszedł na spacer z moim dzieckiem,
□ żeby pomógł mojemu dziecku w lekcjach,
□ żeby zastosował elementy swojej wiedzy fachowej (np. z dziedziny fizjoterapii, itp.)
podczas wizyt u dziecka
□ inne ………………………………………………………………………………….
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w niniejszym formularzu dla potrzeb
niezbędnych dla procesu rekrutacji do Centrum Wolontariatu Fundacji ,,Promyk Słońca” (zgodnie
z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997).
Data
………………………………..
Podpis
…………………………..
Oddział Fundacji „Promyk Słońca”, ul. Swobodna 8a, 50-088 Wrocław
tel/fax (71) 782 77 77 ; [email protected]; www.promykslonca.pl