KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU : Stowarzyszenie „Żyć Inaczej „ ul. Kamieńskiego 10b, 51-124 Wrocław
1. Forma wypoczynku ; półkolonie zimowe
2. Termin wypoczynku od 20.02.2017 do 24.02.2017 II turnus
3. Adres wypoczynku : ul. Kamieńskiego 10b, 51- 124 Wrocław, tel. 71– 327 - 66 – 64, [email protected]
Wrocław 2017.………………………………………
(miejscowość, data)
……………………………………………………………………....
(podpis organizatora wypoczynku)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
1. Imię( imiona) i nazwisko dziecka:……………………………………………………………………………………………………………………….
2. Imiona i nazwiska rodziców …………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Rok urodzenia ............................................................................................................................................. …..……..
4. Adres zamieszkania: ........................................................................................ ……….Tel:……………………………..…..….
5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców…………………………………………………………………………………………………………..
6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku,
w czasie trwania wypoczynku …………………….……………………………………………………………..……………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………….…………
7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach
wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co
uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat
ortodontyczny lub okulary)
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem
szczepień): tężec………………… błonica ……………………………… dur…………………………………………………… inne …………………
oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku
9.Nazwa i adres szkoły:
………………………………………………………………………..klasa:…………………………..………..
10. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w terminie przed rozpoczęciem turnusu w wysokości:
……………………….zł, słownie:………………………………………………………………………………………………………………………….…………..
Wrocław……………………………………………
(miejscowość, data)
…………………………………………………………….………….
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
11. STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM(AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W
ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Wrocław ……………………………………
(miejscowość, data)
……………………………………………………………………….
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do
zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)).
Wrocław ……………………………………
(miejscowość, data)
……………………………………………………………………….
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
Dziecko będzie samodzielnie opuszczać zajęcia*/ będzie odbierane przez rodzica lub opiekuna*
Wrocław ……………………………………
……………………………………………………………………….
(Miejscowość, data)
*niepotrzebne skreślić
(podpis rodzica - opiekuna)
Wyrażam zgodę na nieodpłatne prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć z wizerunkiem mojego dziecka,
uczestniczącego w półkoloniach zimowych.( informujemy, że dotyczy wykonania zdjęć podczas zajęć i wykorzystania ich
na potrzeby działalności statutową np. zamieszczenie na naszej stronie internetowej.
(Miejscowość, data)
(podpis rodzica - opiekuna)………………..………………………………….
DEKLARACJA UCZESTNIKA : będąc na półkolonii zobowiązuję się do przestrzegania obowiązujących regulaminów oraz
włączenia się do realizacji programu : ( prosimy aby uczestnik podpisał się przed zwrotem karty)
………………………………………………………
(podpis uczestnika)
III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W
WYPOCZYNKU Postanawia się:
1) zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek (właściwe podkreślić)
2) odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu (właściwe podkreślić);
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………….
(Data)
(czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)
IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU
WYPOCZYNKU
Uczestnik przebywał w stowarzyszeniu „Żyć Inaczej” ul. Kamieńskiego 10b , 51-124 Wrocław
(adres miejsca wypoczynku)
od dnia (dzień, miesiąc, rok) ....................................... do dnia (dzień, miesiąc, rok) ....................................................
......................................... ....................................................................................
(data) (podpis kierownika wypoczynku)
V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA
WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Wrocław.............................................
………………………………………………………………..
(miejscowość, data)
(podpis kierownika wypoczynku)
VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
........................................
....................................................................................
(miejscowość, data)
(podpis wychowawcy wypoczynku)