wniosek - PUP Jaworzno

Jaworzno, dnia ....................................
Data wpływu do PUP
Pieczęć Organizatora
Powiatowy Urząd Pracy
w Jaworznie
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU
w ramach projektu „ Twarzą w twarz z rynkiem pracy”- Poddziałanie 6.1.1 PO KL
Na zasadach określonych w art. 53, art. 61a, ust.1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.) oraz w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r.
w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009r. Nr 142, poz. 1160), wnioskujemy o skierowanie
bezrobotnego(-ych) do odbycia stażu:
- przez okres do 6 miesięcy - dla bezrobotnych
I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA:
1. Pełna nazwa/lub imię i nazwisko Organizatora...................................................................................................................................................
.…....................................................................................................................................................................................................................................................
2. Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności ..........................................................................................................................................
…....................................……………….........................................................................................................................................................................…..……......
3. Numer telefonu kontaktowego..............................................., fax ..................................e-mail ….........................................................................
4. Numer PESEL......................................................................, Regon..............................................................................................................................…
5. NIP …........................................................................................., PKD .……......……….…......................................................................................................
6. Forma prawna Organizatora stażu……….....................................................................……………………………………………………………………
(przedsiębiorstwo państwowe, osoba fizyczna, spółka z o.o., spółka akcyjna, spółka cywilna, spółdzielnia i inne)
7.
Rodzaj prowadzonej działalności ....................................................................….....…………….…………….....…....................................................
8.
Data rozpoczęcia działalności ......................................................................................................................................................................................
9.
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora ……………..........................................................................
…....................................................................................................................................................................................................................................................
10. Stan zatrudnienia u Organizatora stażu :
Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złożenia wniosku
Zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą
11.
Liczba osób odbywających staż na dzień składania wniosku:
Skierowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie
Skierowanych przez inne powiatowe urzędy pracy
OGÓŁEM
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
II. DANE DOTYCZĄCE SKIEROWANIA I ODBYWANIA STAŻU PRZEZ BEZROBOTNEGO:
1. Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotny/-i będzie/-ą odbywać staż...........................................................
Wymagania stawiane kandydatom, dotyczące:
Nazwa stanowiska
pracy
Ilość miejsc
pracy
Poziomu
wykształcenia
Predyspozycji
psychofizycznych
i zdrowotnych
Propozycja
Organizatora stażu
Minimalnych
kwalifikacji
niezbędnych
do podjęcia
stażu
Imię, nazwisko
i data urodzenia
bezrobotnego,
który będzie przyjęty
na staż
Godziny
odbywania stażu
2. Proponowany okres odbywania stażu*, .............. …..............................................................................................................................................
3. Miejsce odbywania stażu przez bezrobotnego/ych..............................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................................
4. Po zakończeniu stażu deklaruję zatrudnienie/inną pracę zarobkową dla…………………..osób-(oby) w formie umowy
………………........................................................……………..
na czas nieokreślony/ określony** .....................……………..……..miesięcy***
za obowiązującym minimalnym wynagrodzeniem za pracę.
III. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA
•
Nie toczy/toczy** się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został/został ** zgłoszony wniosek
o likwidację.
•
W okresie 365 dni poprzedzających złożenie wniosku o zorganizowanie stażu nie zostałem/zostałem** ukarany lub
skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie prawa pracy oraz nie jestem/jestem** objęty postępowaniem
wyjaśniającym dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
•
Na dzień zgłoszenia wniosku, nie posiadam/posiadam** zaległości w płatnościach publiczno-prawnych w tym
wobec ZUS i Urzędu Skarbowego.
•
Zapoznałem/ nie zapoznałem** „Zasadami rozpatrywania wniosków o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu
w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jaworznie w 2014 roku”.
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że dane
zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
...................................................
podpis i pieczęć Organizatora stażu
* (6 m-cy )
** (niepotrzebne skreślić)
***( nie krótszy niż 3 m-ce)
ZAŁĄCZNIKI:
1. Program stażu (załącznik Nr 1 do wniosku) opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu przez
bezrobotnego należy wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska.
2. Uwierzytelniona kserokopia stwierdzająca podstawę prawną działalności podmiotu ubiegającego się o staż.
3. Upoważnienie: Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy udzielone przez uprawnione osoby, o ile nie
wynika z innych dokumentów załączonych przez Wnioskodawcę.
4. Uwierzytelniona kserokopia dokumentu potwierdzający prowadzenie działalności w innym miejscu niż określone
w dokumencie rejestracyjnym.
INFORMACJA DLA ORGANIZATORA
1. U organizatora stażu, który jest pracodawcą* staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie
nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar
czasu pracy.
2. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny.
3. Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy,
na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe
dorosłych.
4. Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż
3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż.
5. Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin
tygodniowo. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie pracy
zmianowej ani w godzinach nadliczbowych.
6. Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy
zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu pracy.
*pracodawcą jest jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli
zatrudnia co najmniej jednego pracownika (podstawa prawna: ustawa z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks Pracy
Dz.U. z 1974r. Nr 24 poz.141 z późn. zm. oraz Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.)
Załącznik Nr 1
PROGRAM STAŻU
1. Nazwa zawodu lub specjalności*, którego program dotyczy …..........................................................................................................
2. Nazwa komórki organizacyjnej ...................................................................................................................................................................................
3. Nazwa stanowiska pracy ...............................................................................................................................................................................................
4. Nazwisko i imię, stanowisko oraz wymiar czasu pracy opiekuna/ów osoby objętej programem stażu. .............
..............................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
OKRES
ODBYWANIA
STAŻU
ZAKRES ZADAŃ ZAWODOWYCH - SZCZEGÓŁOWY OPIS ZADAŃ WYKONYWANYCH
PODCZAS STAŻU PRZEZ BEZROBOTNEGO
POMOC PRZY:
OD DNIA.................................
DO DNIA …............................
* zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku
pracy oraz jej stosowania (Dz. U.z 2014r., poz. 760)
5. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych pozyskanych w trakcie stażu:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
6.
Potwierdzenia
nabytych
kwalifikacji
lub
umiejętności
zawodowych
przez
odbywającego/ych staż dokona „Organizator” w formie pisemnej opinii.
....................................................
podpis i pieczęć Organizatora
bezrobotnego/ych