formularz zgłoszeniowy

Projekt "Młodzi – kreatywni" jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020
Data wpływu …………………………..
(uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie)
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Kod kandydatki /kandydata: …………………….…..…...…..
Tytuł projektu
,,Młodzi - kreatywni”
(uzupełnia Koordynator projektu)
Nr projektu
RPLD.11.03.01-10-0007/16-00
Oś: XI Edukacja Kwalifikacje Umiejętności; Działanie: XI.3
Kształcenie zawodowe; Poddziałanie: XI.3.1 Kształcenie
zawodowe;
Dane kandydatki / kandydata
Dane
podstawowe
Imię (imiona)
Nazwisko
Płeć
Data urodzenia
PESEL
Adres
zamieszkania
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Obszar zamieszkania
Adres do korespondencji (w
Ulica
przypadku gdy jest inny niż zamieszkania):
Nr domu
Nr lokalu
Biuro Projektu Młodzi-kreatywni,
Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k., ul. Kilioskiego 21, 90-205 Łódź, tel.: 42 255 77 03
Projekt "Młodzi – kreatywni" jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020
Dane
kontaktowe:
E-mail
Telefon
Dane szkoły, do której uczęszcza kandydatka/kandydat
Nazwa
Adres
Status kandydata/ki (wypełnia wychowawca)
technik organizacji reklamy
technik usług fryzjerskich
Średnia ocen z ostatniego
zakończonego etapu edukacji
(semestru)
Dane szkoły
Oświadczenie wychowawcy
……………………………………
Data i podpis wychowawcy
Frekwencja ucznia z ostatniego
zakończonego etapu edukacji
(semestru)
Dane szkoły
Oświadczenie wychowawcy
……………………………….
Data i podpis wychowawcy
Biuro Projektu Młodzi-kreatywni,
Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k., ul. Kilioskiego 21, 90-205 Łódź, tel.: 42 255 77 03
Projekt "Młodzi – kreatywni" jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020
Sytuacja kandydata/kandydatki
Status osoby niepełnosprawnej
Jeśli tak, należy dołączyć orzeczenie o
niepełnosprawności
Sytuacja zawodowa
rodzica/rodziców/opiekuna
prawnego/opiekunów prawnych
odzice/opiekunowie prawni pracują
bez zatrudnienia
Kandydatka/kandydat pochodzi z
rodziny niepełnej
Deklaruję udział w
kwalifikacyjnym kursie
zawodowym
wykonywanie i realizacja projektów
multimedialnych ( A.25)
wykonywanie zabiegów kosmetycznych ciała,
dłoni i stóp (A.62)
……………………………………………..
Data i podpis kandydata/kandydatki
Biuro Projektu Młodzi-kreatywni,
Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k., ul. Kilioskiego 21, 90-205 Łódź, tel.: 42 255 77 03
Projekt "Młodzi – kreatywni" jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020
Dane, które wypełnia rodzic/opiekun prawny
(w przypadku kandydatów/kandydatki niepełnoletnich)
Sytuacja kandydata/kandydatki
Status osoby niepełnosprawnej
Jeśli tak, należy dołączyć orzeczenie o
niepełnosprawności
Sytuacja zawodowa
rodzica/rodziców/opiekuna
prawnego/opiekunów prawnych
bez zatrudnienia
Kandydatka/kandydat pochodzi z
rodziny niepełnej
Deklaruję udział w
kwalifikacyjnym kursie
zawodowym
Zgoda rodzica/opiekuna
prawnego
wykonywanie i realizacja projektów
multimedialnych ( A.25)
wykonywanie zabiegów kosmetycznych ciała,
dłoni i stóp (A.62)
Wyrażam zgodę na udział ……………………………….
w Projekcie pn. „Młodzi – kreatywni” określonego
umową nr RPLD.11.03.01-10-0007/16-00 i
realizowanym przez Akademię Zdrowia Spółka z
ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k.
…………………………………..
Data i podpis rodzica/opiekuna prawnego
OŚWIADCZENIA
1. Świadoma (y) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń –art. 233 § 1 i § 6
Kodeksu Karnego, oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszym formularzu
są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy i moim aktualnym statusem prawnym.
2. Oświadczam, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (jednolity tekst: Dz. U. Nr 101 poz. 926 z 2002 r.) wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych przez Akademię Zdrowia Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
Sp.k. dla potrzeb procesu rekrutacji i realizacji projektu „Młodzi - kreatywni” współfinansowanego
ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
3. Oświadczam, że zapoznałam(em) się z regulaminem rekrutacji i akceptuję jego postanowienia.
4. Zostałam(em) poinformowana(y), że projekt jest współfinansowany ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego.
. ………………………………………………….
Data i podpis kandydatki(ta) lub rodzica/opiekuna prawnego
Biuro Projektu Młodzi-kreatywni,
Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k., ul. Kilioskiego 21, 90-205 Łódź, tel.: 42 255 77 03
Projekt "Młodzi – kreatywni" jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020
Biuro Projektu Młodzi-kreatywni,
Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k., ul. Kilioskiego 21, 90-205 Łódź, tel.: 42 255 77 03
Projekt "Młodzi – kreatywni" jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020
Biuro Projektu Młodzi-kreatywni,
Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k., ul. Kilioskiego 21, 90-205 Łódź, tel.: 42 255 77 03