Deklaracja przystąpienia do programu

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROGRAMU
PRUSZKOWSKIEJ KARTY
MIESZKAŃCA
Nazwa podmiotu.....................................................................................................................................
Właściciel...............................................................................................................................................
Adres siedziby........................................................................................................................................
NIP..........................................................................................................................................................
Osoba reprezentująca podmiot...............................................................................................................
Numer telefonu......................................................................................................................................
Niniejszym deklaruję przystąpienie do programu „Pruszkowska Karta Mieszkańca” poprzez
udzielenie posiadaczom karty poniższych ulg:
1..............................................................................................................................................................
2..............................................................................................................................................................
3..............................................................................................................................................................
4..............................................................................................................................................................
5..............................................................................................................................................................
6..............................................................................................................................................................
7..............................................................................................................................................................
8..............................................................................................................................................................
9..............................................................................................................................................................
10............................................................................................................................................................
Oświadczam, że wszelkie koszty związane z udzielonymi ulgami poniosę w całości we własnym zakresie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych podmiotu, który reprezentuję, informacji o ulgach udzielanych
użytkownikom Karty i logotypu firmy, w publikowanych przez Gminę Miasta Pruszków materiałach informacyjnych
oraz umieszczenie logotypu (który zobowiązuję się przesłać) na stronie internetowej Urzędu Miejskiego.
Pieczęć i podpis osób reprezentujących podmiot
Miejscowość, data .........................................................
Pruszków……………………………………………………