WNIOSEK o wydanie abonamentu uprawniającego mieszkańca

Wnioskujący
...............................................
...............................................
...............................................
DzierŜoniów, ..........................
(Nazwisko i imię oraz adres zamieszkania)
nr. tel. ....................................
Urząd Miasta
Wydział InŜynierii Miejskiej
Rynek 1
58-200 DzierŜoniów
WNIOSEK
o wydanie abonamentu uprawniającego mieszkańca Strefy Płatnego
Parkowania do Parkowania pojazdu w obszarze SPP
Wnoszę o wydanie abonamentu:
dla mieszkańca SPP, z wyłączeniem Rynku,
dla mieszkańca SPP zamieszkującego w Rynku, bez ograniczenia miejsca parkowania,
uprawniającego do parkowania pojazdu marki ……………........................., o numerze
rejestracyjnym ................................................ w Strefie Płatnego Parkowania.
...............................................
(data, podpis)
Oświadczenie
Ja, niŜej podpisany(a) ……….………..…………………. zamieszkały(a) w ………..………
………………………...……………………………………………………, legitymujący(a) się
(adres zamieszkania)
dowodem osobistym nr ……. seria ……..…. wydanym przez ………………………………..,
ubiegający(a) się o wydanie abonamentu uprawniającego mieszkańca Strefy Płatnego
Parkowania do Parkowania pojazdu w obszarze SPP, oświadczam, Ŝe jestem
właścicielem/najemcą lokalu mieszkalnego o adresie……………….………………………….
…………………………………. na podstawie ………………………………………………...
(tytuł prawny do lokalu)
...............................................
(data, podpis)
Nr wydanego
abonamentu
Data odbioru:
Podpis:
Podpis
wydającego:
Zwrot
abonamentu nr:
Wartość
abonamentu:
…………..…..
………………
………………
………………
………………….
………………
Załączniki:
1. Kserokopia aktu własności lub umowy najmu lokalu
2. Kserokopia dowodu osobistego
3. Kserokopia dowodu rejestracyjnego
4. Oświadczenie o przeniesieniu uprawnienia do nabycia abonamentu
Wniosek aktualny od 01.02.2012r.
Nr dowodu
wpłaty:
………………
Informacje dodatkowe:
1) W abonamencie określony jest: numer seryjny, termin waŜności, rodzaj abonamentu i numer
rejestracyjny pojazdu.
2) Abonamenty roczne, uprawniające mieszkańców SPP do parkowania pojazdów w obszarze
SPP, wydawane są w Biurze Obsługi Klienta Urzędu Miasta w DzierŜoniowie.
3) W abonamencie określony jest: numer seryjny, termin waŜności, rodzaj abonamentu, rejon
parkowania i numer rejestracyjny pojazdu.
4) Podstawę do nabycia abonamentu przez mieszkańca SPP stanowi :
a) tytuł prawny do lokalu mieszkalnego w postaci aktu własności lub umowy najmu,
b) posiadanie prawa do pojazdu z tytułu własności, umowy leasingowej lub umowy
kredytowej na zakup pojazdu.
5) Właściciel lub najemca lokalu moŜe przenieść swoje uprawnienie do nabycia abonamentu na
inną osobę stale zamieszkującą w lokalu.
6) Na jeden lokal mieszkalny wydawany jest tylko jeden abonament.
7) Przy składaniu wniosku o wydanie abonamentu naleŜy przedstawić:
a) tytuł prawny do lokalu mieszkalnego,
b) oświadczenie właściciela lub najemcy lokalu o przeniesieniu uprawnienia do nabycia
abonamentu na wskazaną osobę - w przypadku, o którym mowa w pkt 5.
c) dowód toŜsamości i dowód rejestracyjny właściciela pojazdu, na który ma być wydany
abonament.
8) Odbiór abonamentu następuje po pozytywnym zweryfikowaniu okazanych dokumentów oraz
dołączeniu potwierdzenia wniesienia opłaty abonamentowej wniesionej w kasie Urzędu
Miasta w wysokości:
a) 20,00 zł – za abonament roczny dla mieszkańców SPP, z wyłączeniem parkowania w
Rynku,
b) 120,00 zł – za abonament roczny dla mieszkańców SPP zamieszkujących w Rynku, bez
ograniczenia miejsca parkowania.
9) Abonament naleŜy umieścić za przednią szybę, wewnątrz pojazdu, w sposób umoŜliwiający
jego odczytanie. Wykupienie abonamentu nie jest równoznaczne z zagwarantowaniem
miejsca postoju.
10) W przypadku wymiany abonamentu na skutek zmiany pojazdu lub zmiany numeru
rejestracyjnego, wnioskodawca jest obowiązany zwrócić poprzednio wydany abonament.
Dodatkowej opłaty nie pobiera się.
11) W przypadku kradzieŜy lub zaginięcia abonamentu duplikaty nie będą wydawane.
...............................................
(data, podpis)
Wniosek aktualny od 01.02.2012r.
Oświadczenie
Ja, niŜej podpisany(a) ……….………...……………. zamieszkały(a) w …………...………….
(imię i nazwisko)
(adres zamieszkania)
legitymujący(a) się dowodem
osobistym nr ……. seria ……..…. wydanym przez ………………………………………….,
oświadczam,
Ŝe
przenoszę
uprawnienia
do
nabycia
abonamentu
na
…………………………………………… zameldowanego(ą) na pobyt stały w lokalu
……………………………………………………………….,
(imię i nazwisko)
mieszkalnym o adresie………………………………………………….. legitymującego(ą) się
(adres lokalu)
dowodem osobistym nr ….seria ……..…. wydanym przez ………………..……………….
...............................................
(data, podpis)
Wniosek aktualny od 01.02.2012r.