I. IDENTYFIKACJA INWESTORA IDENTYFIKACJA OSOBY

Michael /Ström Dom Maklerski Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością („Dom Maklerski”) zwraca się o przedstawienie informacji niezbędnych do dokonania oceny wiedzy Klienta na temat inwestowania w instrumenty finansowe oraz doświadczenia inwestycyj‐
nego. Informacje te zostaną wykorzystane wyłącznie dla celów dokonania oceny odpowiedniości dla Klienta usług maklerskich lub instrumentów finansowych lub innych produktów finansowych. Brak odpowiedzi na zadane poniżej pytania będzie brany pod uwagę przy dokonaniu przez Dom Maklerski oceny odpowiedniości dla Klienta usług maklerskich lub instrumentów finansowych lub innych produktów finansowych. I.
IDENTYFIKACJA INWESTORA  Osoba fizyczna  Inny ______________________________
Imię i Nazwisko/Nazwa: ________________________________________________________________________________
Adres (ulica, nr, kod pocztowy, miejscowość): ______________________________________________________________
Obywatelstwo: _________________ Kraj: _______________ Regon: ________________________ KRS: ________________________ NIP: ________________________ PESEL lub data urodzenia: __________________ Rodzaj dokumentu: DO / DT/ PA/ Karta Pobytu/ 00‐inny________________ Seria i numer dok.: ____________________ wydany przez: ___________________________________________________ ważny do: _______________ Miejsce urodzenia:__________________________ Urząd Skarbowy:______________________
IDENTYFIKACJA OSOBY DZIAŁAJĄCEJ ZA KLIENTA NIE BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ Imię i Nazwisko: ______________________________________________________________________________________ Adres (ulica, nr, kod pocztowy, miejscowość): ____________________________________________________________________________________________________ PESEL lub data urodzenia: _________________ Rodzaj dokumentu: DO / DT/ PA/ Karta Pobytu/ 00‐inny________________ Seria i numer dok.: ____________________ wydany przez: ____________________________________________________ ważny do: ___________ Miejsce urodzenia:__________________________ Urząd Skarbowy: ________________________
II.
USŁUGA
Test odpowiedniości przeprowadzany jest w związku z zamiarem świadczenia przez Dom Maklerski na rzecz Klienta usług maklerskich wykonywania zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych na rachunek klienta oraz przyjmowania i
przekazywania zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych.
III.
CHARAKTERYSTYKA KLIENTA
1) Posiadane przez Pana/Panią wykształcenie:
 Wyższe ekonomiczne
 Inne wyższe
 Średnie ekonomiczne
 Inne średnie
 Podstawowe
2) Wykonywany obecnie przez Pana/Panią zawód:
 Pracuję na stanowisku, które wymaga wiedzy zawodowej dotyczącej transakcji w zakresie instrumentów finanso‐
wych lub usług maklerskich  Pracuję w przedsiębiorstwie z sektora finansowego np. ekonomista, prawnik lub jako zarządzający przedsiębior‐
stwem  Inny:___________________________________________________________________________________________
1z3
3) Zawód wykonywany poprzednio:
 Pracowałem/łam na stanowisku, które wymaga wiedzy zawodowej dotyczącej transakcji w zakresie instrumentów
finansowych lub usług maklerskich  Pracowałem/łam w przedsiębiorstwie z sektora finansowego np. prawnik, ekonomista lub jako zarządzający przedsię‐
biorstwem  Inny:___________________________________________________________________________________________
4) Jak ocenia Pan/Pani swoją sytuację finansową?
 Posiadam środki na utrzymanie nawet w przypadku długotrwałej utraty dochodów
 Posiadam środki na utrzymanie, ale moje rezerwy finansowe nie wystarczyłyby na dłużej niż 6 miesięcy
 Czasami mam problemy z finansowaniem bieżących potrzeb
 Często korzystam z kredytów lub pożyczek do finansowania bieżących potrzeb
5) Jaki procent stałych dochodów stanowią Pana/Pani wydatki?
 Poniżej 10%
 10‐ 25%
 25‐ 50%
 Powyżej 50%
6) Jak ocenia Pan/Pani własną wiedzę w zakresie inwestowania w instrumenty finansowe?
 Posiadam gruntowną i szeroką wiedzę dotyczącą inwestowania we wszystkie dostępne w obrocie instrumenty
finansowe
 Znam dobrze zasady inwestowania w instrumenty finansowe
 Mam niewielką wiedzę w zakresie inwestowania w instrumenty finansowe
 Nie mam wiedzy w zakresie inwestowania w instrumenty finansowe
7) Jaki jest Pana/Pani horyzont inwestycyjny?
 Powyżej 5 lat
 3‐ 5 lat
 1‐ 2 lata
 Poniżej 1 roku
8) Od jak dawna inwestuje Pan/Pani w instrumenty finansowe?
 W ogóle
 Krócej niż rok
 1 – 3 lat
 Powyżej 3 lat
9) Transakcje (proszę zaznaczyć x we właściwym miejscu)
Charakter dokonanych transakcji Łączna wielkość transakcji (kwota zainwestowanych środków)
Liczba transakcji 0 PLN  nie było transakcji  do 100.000 PLN  1‐20 transakcji  pow. 100.000 PLN  powyżej 20 transakcji  Obligacje skarbowe 2z3
Obligacje korporacyjne Akcje Tytuły uczestnictwa w instytucjach wspól‐
nego inwestowania (jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych, certyfikaty inwe‐
stycyjne) 0 PLN  nie było transakcji  do 100.000 PLN  1‐20 transakcji  pow. 100.000 PLN  powyżej 20 transakcji  0 PLN  nie było transakcji  do 100.000 PLN  1‐20 transakcji  pow. 100.000 PLN  powyżej 20 transakcji  0 PLN  nie było transakcji  do 100.000 PLN  1‐20 transakcji  pow. 100.000 PLN  powyżej 20 transakcji  10) Jaką stratę kapitału w trakcie i na koniec inwestycji Pan/Pani akceptuje?
 Żadnej
 Do 10%
 Do 20%
 Powyżej 20%
OCENA DOMU MAKLERSKIEGO: Na podstawie powyżej udzielonych informacji (jak również w przypadku odmowy ich udzielenia) Dom Maklerski stwierdza, że wykonywanie przez Dom Maklerski na rzecz Klienta usług maklerskich wykonywania zleceń nabycia lub zbycia instrumen‐
tów finansowych na rachunek klienta oraz przyjmowania i przekazywania zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finanso‐
wych:  nie niesie ze sobą zbyt dużego ryzyka inwestycyjnego w stosunku do zadeklarowanych: wiedzy o inwestowaniu w zakresie instrumentów finansowych i doświadczenia inwestycyjnego;  niesie ze sobą zbyt duże ryzyko inwestycyjne w stosunku do zadeklarowanych: wiedzy o inwestowaniu w zakresie instru‐
mentów finansowych i doświadczenia inwestycyjnego – o czym niniejszym Klient jest informowany;  brak możliwości dokonania stosownej oceny. OŚWIADCZENIE KLIENTA: Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz zostałem poinformowany, że udzielenie powyższych informacji jest dobrowolne a odmowa ich udzielenia nie może spowodować odmowy przez Michael /Ström Dom Maklerski Sp. z o.o. świad‐
czenia usługi. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości i rozumiem powyższe wyniki testu. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż w przypadku odmowy przedstawienia danych niezbędnych do przeprowadzenia testu wiedzy i doświadczenia lub przedstawieniem niewystarczających danych, Dom Maklerski nie jest w stanie dokonać pra‐
widłowej oceny mojej wiedzy i doświadczenia. Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na to, że Dom Maklerski nie ma obowiązku ponawiania informacji zawartej powy‐
żej, iż wskazane instrumenty są dla mnie nieodpowiednie i niosą ze sobą zbyt duże ryzyko inwestycyjne w stosunku do zade‐
klarowanych wiedzy i doświadczenia. Miasto Podpis klienta Data Podpis i pieczęć Pracownika Domu Maklerskiego 3z3