kwestionariusz kandydata

zdjęcie
KWESTIONARIUSZ KANDYDATA
DO LICEUM PLASTYCZNEGO
1. Imię (imiona)...............................................................................................................................................
2. Nazwisko:...................................................................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia:...........................................................................................................................
4. Obywatelstwo: .................................... Nr PESEL:
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
5. Adres zamieszkania:
kod ..................... miejscowość.....................................ul. .......................................................................
gmina: ...........................tel. do rodziców/adres e-mail ............................................................................
6. Rodzice / Opiekunowie prawni:
Ojciec / Opiekun prawny / Imię i nazwisko:............................................................................................
Adres zamieszkania, jeżeli różni się od adresu kandydata:....................................................................
..................................................................................................................................................................
Matka / Opiekun prawny / Imię i nazwisko:...........................................................................................
Adres zamieszkania, jeżeli różni się od adresu kandydata: ....................................................................
.................................................................................................................................................................
7. Wybór II języka obcego (j. angielski – obowiązkowy):
język francuski
język hiszpański
8. Wybór specjalizacji:
fotografia artystyczna
techniki malarskie i pozłotnicze
projektowanie graficzne
W przypadku braku miejsc w klasie z wybraną specjalizacją oświadczam, że jestem zainteresowana/ny
przyjęciem na inną specjalizację.
Wstępnie wybieram następujące przedmioty realizowane w zakresie rozszerzonym (od 2 do 3
przedmiotów):
 historia sztuki, j.angielski (obowiązkowo).
9. Deklaracja dotycząca wyboru zajęć nieobowiązkowych:

religia katolicka

wychowanie do życia w rodzinie:
etyka
tak
żaden z tych przedmiotów
nie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Kwestionariuszu Osobowym dla potrzeb rekrutacji i organizacji pracy szkoły
(zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych - Dz.U. nr 133, poz 883 z późn. zm.)
Gliwice, dnia ...........................................
czytelny podpis kandydata ……….........................................
czytelny podpis rodziców (opiekunów)………………………………………….
Załączniki:
1. 2 fotografie
2. świadectwo ukończenia gimnazjum wraz z zaświadczeniem o wynikach egzaminu gimnazjalnego
3. orzeczenie lub opinia z poradni psychologiczno –pedagogicznej (jeśli dotyczy)