MĄŻ

MĄŻ…………………………….……….
………………….……………………
(imię i nazwisko)
(miejscowość, data)
……………………….…………………...
(adres zamieszkania)
……………………….…………………...
(ostatni pobyt stały w Polsce )
……………………….…………………...
ŻONA….………………………………...
(imię i nazwisko)
……………………….…………………...
(adres zamieszkania)
……………………….…………………...
(ostatni pobyt stały w Polsce )
……………………….…………………...
KIEROWNIK
URZĘDU STANU CYWILNEGO
W POPIELOWIE
WNIOSEK
Prosimy o wpisanie do księgi małżeństw aktu małżeństwa zawartego
pomiędzy …………………….. urodzonym dnia ……………… w ………………………………..
synem ………………………………………... oraz …………………………………………………..
urodzoną dnia ……………..… w …………………………… córką ………………........................
……………………………………… .
Małżeństwo zostało zawarte dnia ………………. w ……………………………………………… .
Dotychczas na terenie Polski akt nie był umiejscawiany.
Nazwiska noszone po zawarciu małżeństwa:
- kobieta ………………………………..…..,
- mężczyzna ………………………………..…..,
- dzieci ………………………………..…..,
Po sporządzeniu aktu prosimy o wydanie trzech egzemplarzy odpisu skróconego aktu
małżeństwa zwolnionych z opłaty skarbowej.
………………………………..
(podpis męża)
………………………………..
(podpis żony)
Urząd Stanu Cywilnego w Popielowie
46-090 Popielów • ul. Opolska 13 • tel. 77 / 427 58 00 • fax 77/ 427 58 38
e-mail: [email protected] • www.popielow.pl
Formularz USC/8/1