Neurologia 5 2006.qxp

ARTYKU£ POGL¥DOWY/REVIEW PAPER
Stwardnienie rozsiane – trudne odpowiedzi na proste pytania
Multiple sclerosis – difficult answers to easy questions
Halina Bartosik-Psujek, Zbigniew Stelmasiak
Katedra i Klinika Neurologii, Akademia Medyczna im. prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2006; 40, 5: 441–445
Streszczenie
Abstract
Stwardnienie rozsiane jest autoimmunologiczn¹ chorob¹
uk³adu nerwowego, prowadz¹c¹ do nieodwracalnego kalectwa. Pocz¹tek choroby wystêpuje u m³odych, aktywnych zawodowo i ¿yciowo osób. Jest to sytuacja, w której pacjenci
stawiaj¹ neurologowi wiele pytañ dotycz¹cych rokowania
i sposobu ich dalszego ¿ycia. W pracy omówiono czynniki
umo¿liwiaj¹ce przewidywanie postêpu choroby, bior¹c
pod uwagê zarówno dane kliniczne, jak i wyniki badañ dodatkowych. Przedstawiono wp³yw czynników zewnêtrznych, takich jak temperatura, stres psychiczny, infekcje czy
szczepienia ochronne na wystêpowanie rzutu choroby, jak
równie¿ ich znaczenie w d³ugoterminowej progresji schorzenia. Zaprezentowano aktualne wyniki badañ oceniaj¹cych wp³yw ci¹¿y i porodu na ryzyko wyst¹pienia rzutu
i pogarszania siê niesprawnoœci w bezpoœrednim okresie
po porodzie, jak i w obserwacjach d³ugoterminowych, oraz
omówiono znaczenie diety i stosowania rehabilitacji u chorych na stwardnienie rozsiane.
Multiple sclerosis is an autoimmune disease of the nervous
system leading to irreversible disability. The illness affects
young, professionally and socially active adults. Patients ask
their neurologists many questions concerning prognosis
and their future lifestyle. The paper discusses factors
enabling us to predict the course of the disease based on
clinical data and findings of additional examinations. The
authors present the effects of external factors such as
temperature, stress, infections and preventive vaccination
on relapse as well as their importance for long-term
progression of the disease. Moreover, the current results of
examinations evaluating the influence of pregnancy and
delivery on the risk of relapse and deterioration of disability
in the immediate and remote postpartum period and the
importance of diet and rehabilitation are presented.
Key words: multiple sclerosis, prognosis, temperature,
stress, vaccination, pregnancy, delivery.
S³owa kluczowe: stwardnienie rozsiane, rokowanie, temperatura, stres, szczepienia, ci¹¿a, poród.
Wstêp
Stwardnienie rozsiane (SR) jest chorob¹ o zmiennym
i nieprzewidywalnym przebiegu. Istnieje wiele obiegowych opinii lub wrêcz mitów powielanych zarówno
przez pacjentów, jak i przez lekarzy, dotycz¹cych ró¿nych aspektów ¿ycia i terapii chorych. Przeprowadzane
w ostatnich latach badania oceniaj¹ce ró¿ne problemy
chorych na SR pozwalaj¹ odpowiedzieæ przynajmniej
na czêœæ pytañ stawianych przez pacjentów, a ich wyniki
s¹ niezmiernie wa¿ne w codziennej praktyce neurologicznej. W przedstawianym artykule zebrano najczêstsze
pytania, z którymi styka siê lekarz prowadz¹cy leczenie
chorego na SR. Mimo ¿e s¹ to pytania o bardzo podsta-
Adres do korespondencji: dr med. Halina Bartosik-Psujek, Katedra i Klinika Neurologii, Akademia Medyczna, ul. Jaczewskiego 8, 20-456 Lublin,
e-mail: [email protected]
Pracê otrzymano: 12.01.2006; przyjêto do druku: 14.07.2006
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2006; 40, 5
441
Halina Bartosik-Psujek, Zbigniew Stelmasiak
wowe problemy u chorych na SR, udzielenie jednoznacznej i rzetelnej odpowiedzi czêsto jest trudne albo
wrêcz niemo¿liwe.
Jaki bêdzie przebieg choroby
w przysz³oœci, czy szybko
czeka mnie wózek inwalidzki?
Liczne badania kohortowe przeprowadzane w wielu oœrodkach i na du¿ych grupach chorych pozwoli³y
ustaliæ kliniczne, biochemiczne i rezonansowe wskaŸniki progresji choroby. Mimo ¿e ¿aden z tych czynników nie pozwala w sposób pewny i jednoznaczny prognozowaæ przebiegu choroby, to wyodrêbniono czynniki kliniczne zwi¹zane z dobrym i z³ym rokowaniem.
Dobre rokowanie jest zwi¹zane z p³ci¹ ¿eñsk¹, wczesnym pocz¹tkiem choroby, zapaleniem nerwu wzrokowego lub objawami czuciowymi jako pierwszymi objawami, postaci¹ nawracaj¹co-zwalniaj¹c¹ na pocz¹tku
choroby, ca³kowitym lub znacznym wycofaniem siê
ubytków neurologicznych po pierwszym rzucie, d³ugim okresem remisji miêdzy dwoma pierwszymi rzutami oraz d³ugim okresem miêdzy pierwszym rzutem
a uzyskaniem 4 punktów w skali Kurtzkego. Z³a prognoza jest zwi¹zana z wieloogniskow¹ symptomatologi¹ pierwszego rzutu i wyst¹pieniem objawów uszkodzenia uk³adu piramidowego, znaczn¹ czêstoœci¹ rzutów w czasie pierwszych 5 lat choroby i szybkim narastaniem niesprawnoœci w pierwszych 5 latach choroby
[1–4]. Wœród wskaŸników biochemicznych praktyczne znaczenie dla poradnictwa ma ocena pr¹¿ków oligoklonalnych w p³ynie mózgowo-rdzeniowym (PMR)
chorych. Ich obecnoœæ ju¿ w najwczeœniejszym okresie
choroby wskazuje na gorszy przebieg schorzenia [5].
Jako najbardziej obiecuj¹cy wskaŸnik progresji choroby by³y traktowane badania metod¹ rezonansu magnetycznego (RM). Bior¹c pod uwagê wynik badania
RM w czasie pierwszego objawu sugeruj¹cego SR,
odsetek pacjentów, u których rozwija siê choroba, jest
ró¿ny w zale¿noœci od liczby stwierdzanych zmian
i czasu trwania dalszych obserwacji. Generalnie, im
wiêcej ognisk demielinizacyjnych stwierdzanych w sekwencji T2 w pierwszym badaniu RM, tym gorsze rokowanie dla chorego i tym wiêksze prawdopodobieñstwo przejœcia w klinicznie pewne SR. Brak ognisk demielinizacyjnych w badaniu rokuje znacznie lepiej, ale
nie wyklucza ca³kowicie rozwoju pewnego SR. Jednak¿e liczba czy wielkoœæ ognisk demielinizacyjnych
nie okaza³a siê jednoznacznym wskaŸnikiem aktywno-
442
œci i progresji choroby i nie mo¿e stanowiæ pewnego
kryterium dla indywidualnych chorych [4].
Jakich czynników nale¿y unikaæ,
co mo¿e pogorszyæ mój stan?
Obiegowa opinia powtarzana przez pacjentów
i neurologów mówi, ¿e chorym na SR nie wolno siê
opalaæ i powinni unikaæ przebywania w wysokiej temperaturze oraz ¿e stres i infekcje pogarszaj¹ ich funkcjonowanie i mog¹ prowokowaæ pojawienie siê rzutu.
Ostatnio ukaza³o siê kilka badañ, które przynios³y
doœæ zaskakuj¹ce rezultaty. Z jednej strony potwierdzono, ¿e wysoka temperatura pogarsza samopoczucie
i wydolnoœæ fizyczn¹ chorych [6], ale z drugiej strony
– samo œwiat³o s³oneczne i przebywanie na s³oñcu okaza³o siê dla nich korzystne. Badania epidemiologiczne
wykaza³y, ¿e na obszarach o ma³ym promieniowaniu
ultrafioletowym jest wiêksza czêstoœæ wystêpowania
SR [7], a osoby, które miêdzy 6. a 15. rokiem ¿ycia
mia³y du¿¹ ekspozycjê na s³oñce, rzadziej chorowa³y
na SR [8]. Nie znaleziono te¿ bezpoœredniej zale¿noœci miêdzy przebywaniem na s³oñcu a wyst¹pieniem
rzutu choroby. Opisywany przez wielu chorych gorszy
stan po przebywaniu na s³oñcu jest raczej zwi¹zany
z wp³ywem temperatury ni¿ samego promieniowania
s³onecznego. Korzystny wp³yw œwiat³a s³onecznego jest
t³umaczony produkcj¹ witaminy D pod wp³ywem promieniowania ultrafioletowego, poniewa¿ witamina D ma
w³aœciwoœci immunomodulacyjne [9]. Zwi¹zek miêdzy stresem a pogorszeniem funkcjonowania czy wyst¹pieniem rzutu choroby jest podawany doœæ czêsto.
Zg³aszany jest bardzo czêsto przez pacjentów [6] i potwierdzany badaniami klinicznymi, chocia¿ nale¿y zawsze uwzglêdniæ fakt, ¿e przewlekle chorzy czêsto
w sposób nadmierny wi¹¿¹ pogorszenie z wp³ywem
czynników zewnêtrznych, a szczególnie ze stresem
psychicznym [10,11]. Badania wskazuj¹, ¿e wp³yw
stresu zale¿y od czêstoœci jego wystêpowania, ciê¿koœci, typu, a przede wszystkim od indywidualnych cech
pacjenta i umiejêtnoœci radzenia sobie z trudnoœciami.
Aktualny stan zdrowia czy wspó³istnienie depresji
wzmacnia znaczenie i si³ê dzia³ania stresora [10]. Aktualnie zalecana multidyscyplinarna opieka nad chorym, uwzglêdniaj¹ca równie¿ psychoterapiê, mo¿e byæ
bardzo pomocna w zmniejszaniu wp³ywu czynników
stresuj¹cych na stan chorego. Potwierdzonym czynnikiem ryzyka wyst¹pienia rzutu choroby s¹ infekcje.
Zarówno infekcje wirusowe, jak i bakteryjne s¹ czyn-
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2006; 40, 5
Stwardnienie rozsiane – trudne odpowiedzi na proste pytania
nikiem, który mo¿e wyzwoliæ pojawienie siê rzutu. Jest
to czynnik potwierdzony, niezale¿ny i nie ma zwi¹zku
ze wspó³istnieniem stresu [12].
Jak nale¿y siê od¿ywiaæ,
czy s¹ diety, które chorzy
na S R p o w i n n i s t o s o w a æ ?
W ró¿nych periodykach wydawanych przez zrzeszenia chorych na SR s¹ podawane diety, które maj¹
poprawiaæ stan kliniczny chorych. Niestety, tak naprawdê skutecznoœæ ¿adnej z podawanych metod od¿ywiania siê nie zosta³a potwierdzona w sposób jednoznaczny. Badania epidemiologiczne wykaza³y jedynie,
¿e nienasycone kwasy t³uszczowe maj¹ pozytywny
wp³yw na przebieg SR, natomiast przyjmowanie du¿ej
iloœci nasyconych kwasów t³uszczowych wi¹¿e siê
z wiêksz¹ zapadalnoœci¹ na tê chorobê. Przyjmuje siê,
¿e korzystna jest dieta ograniczaj¹ca iloœæ spo¿ywanych t³uszczów, w której nienasycone kwasy t³uszczowe zastêpuj¹ t³uszcze nasycone. Szczególne znaczenie
przypisuje siê kwasowi linolenowemu, którego korzystny wp³yw wykazano w kilku ma³ych badaniach
klinicznych [13]. W ostatnim okresie du¿¹ rolê przypisuje siê witaminie D. Jej przyjmowanie jest zwi¹zane
z mniejsz¹ zapadalnoœci¹ na SR, jak równie¿ z mniejsz¹ aktywnoœci¹ choroby. Nie bez znaczenia jest te¿
profilaktyka osteoporozy, bardzo czêstego powik³ania
powtarzanego leczenia kortykosteroidami. Mechanizm, przez który witamina D wp³ywa na SR, jest
zwi¹zany z jej funkcjami immunologicznymi [9]. Rola makro- i mikroelementów, antyoksydantów, ró¿nych
witamin czy oleju rybiego nie jest potwierdzona jednoznacznie. Badania naukowe udowodni³y jedynie, ¿e
niedo¿ywienie mo¿e zaostrzaæ przebieg SR [11]. Nale¿y podkreœliæ zatem, ¿e nie istnieje specjalna dieta
lecznicza, która mog³aby wp³yn¹æ na naturalny przebieg choroby. Zalecane sposoby od¿ywiania chorych
na SR, czyli unikanie wielonasyconych kwasów t³uszczowych i spo¿ywanie niewielkiej iloœci nienasyconych,
jest postêpowaniem wspomagaj¹cym i uzupe³niaj¹cym
leczenie farmakologiczne.
Czy mo¿na stosowaæ szczepienia
ochronne?
Zarówno wœród pacjentów, jak i lekarzy doœæ powszechnie jest przyjmowany pogl¹d, ¿e u chorych
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2006; 40, 5
na SR nie nale¿y stosowaæ szczepieñ ochronnych, poniewa¿ dodatkowa immunizacja powoduje zaostrzenie
choroby. W ostatnich latach przeprowadzono wiele badañ epidemiologicznych, w których nie wykazano
istotnej zale¿noœci miêdzy jakimkolwiek szczepieniem,
w tym równie¿ szczepieniem przeciw wirusowemu zapaleniu w¹troby (WZW) typu B a rozwojem stwardnienia rozsianego [15–17]. Podobne wyniki uzyskano
odnoœnie oceny ryzyka pojawienia siê rzutu choroby
[18]. Aktualnie przyjmuje siê, ¿e szczepienia ochronne przeciwko WZW B, gruŸlicy (pr¹tkami Calmette-Guerin), ró¿yczce, tê¿cowi czy grypie mog¹ byæ stosowane u chorych na SR i nie zwiêkszaj¹ ryzyka pogorszenia u pacjentów, u których w ci¹gu 12 mies. poprzedzaj¹cych szczepienie nie obserwowano rzutu
choroby [18,19]. Szczególnie dyskutowany jest problem szczepieñ przeciw grypie, tym niemniej ustalono,
¿e wiêksze jest ryzyko rzutu choroby po epizodzie infekcyjnym ni¿ po szczepieniu [19]. Mimo dosyæ oczywistych wyników badañ epidemiologicznych, decyzja
lekarza co do zastosowania szczepieñ u chorego na SR
powinna byæ podejmowana bardzo indywidualnie,
z uwzglêdnieniem przebiegu choroby i osobniczej
wra¿liwoœci na infekcje i szczepienia, szczególnie
u osób z aktywnym przebiegiem choroby i remisj¹
krótsz¹ ni¿ 12 mies.
Czy mogê mieæ dzieci, czy ci¹¿a
i poród wp³ynie na przebieg
choroby?
Ten problem zosta³ oceniony w wielonarodowych
badaniach epidemiologicznych. Stwierdzono, ¿e
w okresie ci¹¿y, a szczególnie w III trymestrze, liczba
rzutów jest istotnie mniejsza ni¿ przed ci¹¿¹. Znaczne
pogorszenie obserwowano natomiast w czasie trzech
pierwszych miesiêcy po porodzie i wówczas wspó³czynnik rzutów wyraŸnie wzrasta³. Jednak¿e w rocznej obserwacji obejmuj¹cej okres ci¹¿y i 3 mies. po porodzie nie
stwierdzono istotnej ró¿nicy w liczbie rzutów w stosunku do roku poprzedzaj¹cego ci¹¿ê, a wiêksza czêstoœæ
rzutów dotyczy³a jedynie 28% chorych [20,21]. Okreœlono wskaŸniki istotnie zwi¹zane z prawdopodobieñstwem rzutu w okresie poporodowym. S¹ to wzrost
wspó³czynnika rzutów w roku poprzedzaj¹cym ci¹¿ê,
wzrost wspó³czynnika rzutów w czasie ci¹¿y i wiêksza
niesprawnoϾ (wzrost punktacji w skali Kurtzkego)
na pocz¹tku ci¹¿y [22]. Mimo czêstszych rzutów po porodzie, narastanie niesprawnoœci nie podlega wp³ywom
443
Halina Bartosik-Psujek, Zbigniew Stelmasiak
ci¹¿y i porodu, bo w d³ugotrwa³ej obserwacji niesprawnoœæ kobiet, które rodzi³y w trakcie choroby, nie ró¿ni siê
istotnie od niesprawnoœci u kobiet, które unika³y ci¹¿y
[20–22]. Badania okreœli³y równie¿, ¿e choroba nie ma
negatywnego wp³ywu na przebieg ci¹¿y, poród i stan
dziecka, jak równie¿, ¿e znieczulenie zewn¹trzoponowe
i karmienie piersi¹ nie zwiêkszaj¹ ryzyka rzutu ani stopnia pogorszenia sprawnoœci ruchowej [20,22]. Wzrost
liczby rzutów po porodzie i chêæ karmienia dziecka piersi¹ niesie ze sob¹ problemy terapeutyczne. Aktualnie stosowane leki immunomodulacyjne nie powinny byæ stosowane podczas karmienia piersi¹, podobne uwagi dotycz¹ du¿ych dawek kortykosteroidów. Rozwi¹zaniem mo¿e byæ do¿ylne podawanie immunoglobuliny G (IgG).
W przedstawionych dotychczas obserwacjach takie
leczenie by³o dobrze tolerowane, a wspó³czynnik rzutów 3 mies. po porodzie nie przekroczy³ wartoœci z okresu ci¹¿y [23,24]. Co ciekawe, wiêkszy wspó³czynnik
rzutów mia³y kobiety, które nie karmi³y piersi¹. Stosowanie IgG w okresie po³ogu mo¿e byæ dobr¹ metod¹ zabezpieczenia przed wzrostem liczby rzutów, te konstatacje wymagaj¹ jednak jeszcze obserwacji d³ugoterminowych, uwzglêdniaj¹cych stopieñ pog³êbiania siê niesprawnoœci. Z medycznego punktu widzenia nie ma zatem powodu, aby odradzaæ kobietom chorym na SR zajœcie w ci¹¿ê czy karmienie piersi¹. Nale¿y jednak¿e zawsze mieæ na uwadze pog³êbianie siê niesprawnoœci
w perspektywie d³ugoterminowej i zwi¹zane z tym problemy w wychowaniu dziecka.
Czy nale¿y stosowaæ æwiczenia
rehabilitacyjne?
Aktualnie rehabilitacja w SR to interdyscyplinarna
opieka nad pacjentem, obejmuj¹ca oprócz rehabilitacji
ruchowej psychoterapiê, przeciwdzia³anie w zaburzeniach napiêcia miêœni oraz problemy urologiczne, seksualne i czynnoœci przewodu pokarmowego. Ma ona
za zadanie osi¹gniêcie i utrzymanie maksymalnego,
mo¿liwego w danym momencie dla danego pacjenta
poziomu we wszystkich sferach ¿ycia: zdrowia fizycznego i psychicznego oraz w sprawach zawodowych
i spo³ecznych. Kompleksowe postêpowanie rehabilitacyjne prowadzone przez doœwiadczonego w neurorehabilitacji fizjoterapeutê, po³¹czone z psychoterapi¹
i terapi¹ objawow¹ jest aktualnie uznawane za najlepszy i najbardziej efektywny sposób postêpowania objawowego u chorych na SR. Jeœli nawet rehabilitacja nie
ma bezpoœredniego wp³ywu na postêp choroby, bada-
444
nia ostatnich lat wykazuj¹, ¿e dzia³ania tego typu poprawiaj¹ indywidualn¹ aktywnoœæ ruchow¹ oraz zdolnoœæ do aktywnoœci socjalnej, zatem poprawiaj¹ jakoœæ
¿ycia [25–27]. Leczenie rehabilitacyjne powinno byæ
modyfikowane w zale¿noœci od indywidualnych potrzeb pacjenta, s³u¿yæ dostosowaniu go do jego œrodowiska ¿ycia, uwzglêdniaæ typ i stopieñ niesprawnoœci
oraz konsekwentnie realizowaæ ustalone cele leczenia.
Poprawa zwykle utrzymuje siê przez kilka miesiêcy
po okresie leczenia, g³ównie w wyniku kontynuowania
w warunkach domowych æwiczeñ i wyuczonych technik zachowania [28]. Systematyczne usprawnianie
i nabywanie umiejêtnoœci s³u¿¹cych do funkcjonowania mimo niesprawnoœci (poprawa wzorca chodu, radzenia sobie ze spastycznoœci¹) powoduj¹, ¿e chory
czuje siê bardziej pewnie i ³atwiej radzi sobie z czynnoœciami ¿ycia codziennego. Pozwala mu to d³u¿ej
zachowaæ samodzielnoœæ. Bardzo wa¿ny jest równie¿
stan psychiczny, bo do pe³nej skutecznoœci fizjoterapii
niezbêdne jest odpowiednie nastawienie psychiczne
pacjenta. Zatem fizjoterapia chorego na SR to kompleksowe postêpowanie uwzglêdniaj¹ce wszystkie
aspekty jego stanu klinicznego i prowadzone na podstawie skoordynowanej opieki wielodyscyplinarnej
prowadzonej w uk³adzie szpital-poradnia-dom. Taka
opieka przynosi najwiêksze korzyœci, mo¿e skutkowaæ zmniejszeniem liczby hospitalizacji, zapobiega
wystêpowaniu powik³añ, obni¿a koszty opieki
nad chorymi przez utrzymanie ich przez d³u¿szy czas
w niezale¿noœci [28,29]. Rehabilitacja jest wiêc istotnym i koniecznym sk³adnikiem ca³oœciowej opieki
nad pacjentami ze stwardnieniem rozsianym
na wszystkich etapach rozwoju choroby. Praktyczne
zalecenia odnoœnie rehabilitacji w SR s¹ nastêpuj¹ce:
1. Fizjoterapia musi uwzglêdniaæ indywidualne potrzeby pacjenta i byæ dobierana do jego objawów klinicznych, tak aby jak najd³u¿ej zachowaæ samodzielnoœæ szczególnie w czynnoœciach dnia codziennego. 2.
Zaleca siê stosowanie ró¿nych technik – usprawnianie
funkcji ruchowych, poprawa koordynacji ruchów, stabilizacja i rozluŸnienia miêœni, zachowanie prawid³owej
postawy cia³a, poprawa wzorca chodu, usprawnienie
funkcji wegetatywnych. 3. Przeciwwskazane s¹ du¿e
wysi³ki fizyczne i æwiczenia w okresie zaostrzenia [26].
Piœmiennictwo
1. Scott T.F., Schramke C.J., Novero J. i wsp. Short-term prognosis in early relapsing-remitting multiple sclerosis. Neurology 2000; 55: 689-693.
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2006; 40, 5
Stwardnienie rozsiane – trudne odpowiedzi na proste pytania
2. Myhr K.M., Riise T., Vedeler C. i wsp. Disability and prognosis in multiple sclerosis: demographic and clinical variables important for the ability to walk and awarding of disability pension. Mult Scler 2001; 7: 59-65.
3. Confavreux C., Vukusic S., Adeleine P. Early clinical predictors and progression of irreversible disability in multiple sclerosis: an amnesic process. Brain 2003; 126: 770-782.
4. Miller D., Barkhof F., Montalban X. i wsp. Clinically isolated
syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis. Lancet Neurol
2005; 4: 281-288.
5. Amato M.P., Ponziani G. A prospective study on the prognosis of multiple sclerosis. Neurol Sci 2000; 21 (supl. 2): S831-S838.
6. Simmons R.D., Ponsonby A.L., van der Mei I.A. i wsp. What
affects your MS? Responses to an anonymous, Internet-based
epidemiological survey. Mult Scler 2004; 10: 202-211.
7. van der Mei I.A.F., Ponsonby A.-L., Blizzard L. i wsp. Regional variation in multiple sclerosis prevalence in Australia and
its association with ambient ultraviolet radiation. Neuroepidemiology 2001; 20: 168-174.
8. van der Mei I.A.F., Ponsonby A.-L., Dwyer T. i wsp. Past
exposure to sun, skin phenotype, and risk of multiple sclerosis:
case-control study. BMJ 2003; 327: 316-321.
9. VanAmerongen B.M., Dijkstra C.D., Lips P. i wsp. Multiple
sclerosis and vitamin D: an update. Eur J Clin Nutr 2004; 58:
1095-1109.
10. Brown R.F., Tennant C.C., Dunn S.M. i wsp. A review
of stress-relapse interactions in multiple sclerosis: important features and stress-mediating and -moderating variables. Mult
Scler 2005; 11: 477-484.
11. Buljevac D., Hop W.C., Reedeker W. i wsp. Self reported
stressful life events and exacerbations in multiple sclerosis: prospective study. BMJ 2003; 327: 646.
12. Buljevac D., Flach H.Z., Hop W.C. i wsp. Prospective study
on the relationship between infections and multiple sclerosis
exacerbations. Brain 2002; 125: 952-960.
13. Schwarz S., Leweling H. Multiple sclerosis and nutrition.
Mult Scler 2005; 11: 24-32.
14. Payne A. Nutrition and diet in the clinical management of
multiple sclerosis. J Hum Nutr Diet 2001; 14: 349-357.
15. Zipp F., Weil J.G., Einhaupl K.M. No increase in demyelinating diseases after hepatitis B vaccination. Nat Med 1999;
5: 964-965.
16. Ascherio A., Zhang S.M., Hernan M.A. i wsp. Hepatitis B
vaccination and the risk of multiple sclerosis. N Engl J Med
2001; 344: 327-332.
17. DeStefano F., Verstraeten T., Jackson L.A. i wsp. Vaccine Safety Datalink Research Group, National Immunization Program, Centers for Disease Control and Prevention. Vaccinations and risk of central nervous system demyelinating diseases
in adults. Arch Neurol 2003; 60: 504-509.
18. Confavreux C., Suissa S., Saddier P. i wsp. Vaccinations and
the risk of relapse in multiple sclerosis. Vaccines in Multiple
Sclerosis Study Group. N Engl J Med 2001; 344: 319-326.
19. Rutschmann O.T., McCrory D.C., Matchar D.B. Immunization Panel of the Multiple Sclerosis Council for Clinical Prac-
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2006; 40, 5
tice Guidelines. Immunization and MS: a summary of published evidence and recommendations. Neurology 2002; 59:
1837-1843.
20. Confavreux C., Hutchinson M., Hours M.M. i wsp. Rate of
pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. Pregnancy in
Multiple Sclerosis Group. N Engl J Med 1998; 339: 285-291.
21. Salemi G., Callari G., Gammino M. i wsp. The relapse rate of
multiple sclerosis changes during pregnancy: a cohort study.
Acta Neurol Scand 2004; 110: 23-26.
22. Vukusic S., Hutchinson M., Hours M. i wsp. The Pregnancy
In Multiple Sclerosis Group. Pregnancy and multiple sclerosis
(the PRIMS study): clinical predictors of post-partum relapse. Brain 2004; 127: 1353-1360.
23. Achiron A., Kishner I., Dolev M. i wsp. Effect of intravenous
immunoglobulin treatment on pregnancy and postpartum-related relapses in multiple sclerosis. J Neurol 2004; 251: 11331137.
24. Haas J., Hommes O., Bauer M. Management of multiple
sclerosis after pregnancy: The GAMPP Study. ECTRIMS/ACTRIMS 2005.
25. Brown T.R., Kraft G.H. Exercise and rehabilitation for individuals with multiple sclerosis. Phys Med Rehabil Clin N Am
2005; 16: 513-555.
26. Rietberg M.B., Brooks D., Uitdehaag B.M. i wsp. Exercise
therapy for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2005,
25: CD003980.
27. Freeman J.A., Hobart J.C., Playford E.D. i wsp. Evaluating
neurorehabilitation: lessons from routine data collection.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 723-728.
28. Kesselring J., Beer S. Symptomatic therapy and neurorehabilitation in multiple sclerosis. Lancet Neurol 2005; 4: 643-652.
29. Wiles C.M., Newcombe R.G., Fuller K.J. i wsp. Controlled
randomised crossover trial of the effects of physiotherapy on
mobility in chronic multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: 174-179.
445