Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie

Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie
UL. Partyzantów 21, 42-300 Myszków, tel. 3135020, 3134379 fax 3134699
www.pupmyszkow.pl
e-mail [email protected]
__________________________________________________________________________________
Myszków, dnia …………………….…………
………………………………………………..…
( pieczątka organizatora stażu)
WNIOSEK
o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu na podstawie bonu stażowego dla osoby bezrobotnej do 30 roku
życia
na zasadach określonych w art. 66 l ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (tekst jednolity- Dz.U z 2015r poz.149)
na podstawie bonu zatrudnieniowego przyznanego Panu/i ........................................................................................
W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Przedkładający
niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie
wgląd w dokumentację w okresie rozpatrywania wniosku i w okresie trwania umowy. Każdy punkt
wniosku należy wypełnić czytelnie bez pozostawiania nie wypełnionych rubryk. Nie należy modyfikować
i usuwać treści wniosku.
I. Informacje o Organizatorze stażu:
1/. Pełna nazwa Organizatora .....................................................…………………………………………………...
2/. Nazwisko i imię oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do podpisywania umowy
……………………….………………………………………PESEL .......................…………………………
3/. Siedziba i miejsce prowadzenia działalności.................. ………………………………………………….…….
4/. Tel/fax ………………………………………….……….. e- mail...………………………………....…………
5/. NIP ……………………………………….……………. REGON ....……………………PKD …………….....
6/. Forma prawna działalności ………………………………………………….....……………..…….......………
(przedsiębiorstwo państwowe, działalność indywidualna , spółka z o.o, spółka cywilna, spółka akcyjna, spółdzielnia)
7/. Rodzaj działalności ………………………………………………….…………data rozpoczęcia………………
8/. Forma opodatkowania...................... …………………………………………………………………………….
( ryczałt, karta podatkowa, CIT, PIT na zasadach ogólnych)
9/. Stan zatrudnienia u Organizatora w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złożenia
wniosku wynosi: ………………………
(do stanu zatrudnienia nie wlicza się osób zatrudnionych na podstawie umowy cywilno – prawnej, osób zatrudnionych
w celu przygotowania zawodowego, osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich, urlopów na
warunkach urlopu macierzyńskiego, na urlopach ojcowskich, urlopach rodzicielskich oraz urlopów bezpłatnych).
10/. /. Liczba osób aktualnie odbywających staż u pracodawcy …………………………….…………..........…….
w tym:
 w ramach umów o staż zawartych w PUP Myszków …………………………………......…………….
 w innych Powiatowych Urzędach Pracy …………………………………….…………………………
u organizatora stażu , który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie
nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu
na pełny wymiar czasu pracy u organizatora stażu , który nie jest pracodawcą ( nie zatrudnia pracowników) staż
może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny.
II. Dane dotyczące skierowania na staż osób bezrobotnych
 bezrobotni do 30 roku życia,
1/. Liczba osób wnioskowanych do odbycia stażu ....................…………………………..………………………..
2/. Opis zadań wykonywanych podczas stażu przez bezrobotnego:

nazwa zawodu lub
specjalności - zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności potrzeb rynku
pracy- Rozporządzenie MPiPS z dnia 27kwietnia 2010r (tekst jedn. Dz.U z 2012r. )............................

nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy .........……………………………………………..
……………………………………………………………………...............………..…………………

zakres zadań zawodowych (przygotowany dla każdego stanowiska osobno).........................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
3/. Wymagania dotyczące bezrobotnego(nich) do skierowania do odbycia stażu w zakresie poziomu
wykształcenia , predyspozycji psychofizycznych*i zdrowotnych oraz min. kwalifikacji**niezbędnych do
podjęcia stażu na danym stanowisku ..................................................................................................................
............................................................................................................................. ................................................
............................................................................................................................. ................................................
.................................................................................................................................................................. ...........
**predyspozycje psychofizyczne- np. odpowiedzialność, komunikatywność, dokładność itp.
**kwalifikacje rozumiane jako zestaw wiedzy i umiejętności wymaganych do realizacji zadań zawodowych zdobytych w formach
szkolnych lub kursowych
4/. Miejsce odbywania stażu …………………………………………………………....……………...………...
( adres, telefon)
5/. Wnioskowany okres stażu od dnia …………………………………..…… do dnia……………..…………..
6/. Zmianowość ………………………godz. pracy od ………………………….………. do.....……………......
Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego
będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności – 7 godzin na
dobę i 35 godzin tygodniowo. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej , w systemie pracy
zmianowej ani w godzinach nadliczbowych.
Urząd może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedziele i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile
charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy.
Bezrobotnemu odbywającemu staż przysługuje prawo do okresów odpoczynku na zasadach przewidzianych dla
pracowników.
7/. Imię i nazwisko , zajmowane stanowisko oraz wykształcenie opiekuna stażysty
………………………………………………………………………………………………………………………
8/. Po okresie odbywania stażu Organizator stażu zobowiązuję się do zatrudnienia bezrobotnego
odbywającego staż na umowę o pracę w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy na okres 6 miesięcy.
Jednocześnie oświadczam, że:

nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek
o likwidację,

firma nie posiada zaległości podatkowych w Urzędzie Skarbowym oraz w Zakładzie Ubezpieczeń
Społecznych z tytułu opłat składek na ubezpieczenie społeczne,
2
Wyrażam/-y zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych
dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie dla celów związanych
z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o których mowa w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm.).
Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca posiada
prawo wglądu i poprawiania swoich danych osobowych.
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 k.k ) oświadczam, iż
dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawda.
........................................................
.................................................................
( pieczęć i podpis Organizatora)
( data )
Załączniki:
1) Program organizatora stażu
2) Umowa spółki w przypadku spółek prawa cywilnego , kserokopia aktualnego KRS
3
POUCZENIE
1.
Organizacja stażu dla osoby bezrobotnej zarejestrowanej w Powiatowym Urzędzie Pracy w ramach
przyznanego bezrobotnemu bonu stażowego odbywa się oparciu o art.53 i art.66l ustawy o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy( tekst jednolity –Dz.Uz 2015r. poz.149.) oraz rozporządzenia
MPiPS z dnia 20 sierpnia 2009r w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu (Dz.U z 2009r
nr 142, poz. 1160.).
2.
Starosta skieruje na staż bezrobotnych, którzy nie kończyli 30 roku życia, a którym starosta przyznał
bon stażowy na okres 6 miesięcy.
3.
Staż odbywa się na podstawie umowy zawartej przez starostę z
produkcyjnej lub pełnoletniej osoby fizycznej, zamieszkującej
pracodawcą , rolniczej spółdzielni
i prowadzącej na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek , działalność w zakresie produkcji roślinnej lub
zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu w
gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych
o powierzchni
przekraczającej 2 ha
przeliczeniowe lub prowadzących dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia
20 grudnia 1990r. o ubezpieczeniu społecznym rolników ( Dz.U. z 2013r. poz. 1403, 1623 i 1650).
4.
Staż odbywa się wg programu stażu i powinien określać:
a)
nazwę zawodu lub specjalność ,
b) zakres zadań wykonywanych przez bezrobotnego,
c)
rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych,
d) sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych ,
e)
5.
opiekuna osoby objętej programem stażu.,
Umowa zawarta pomiędzy Starostą, a Organizatorem stażu szczegółowo określi prawa i obowiązki stron
umowy między innymi zobowiązanie Organizatora stażu do wydania opinii zawierającej informację
o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych pozyskanych w trakcie
stażu. Dokument ten jest niezbędny do wydania zaświadczenia bezrobotnemu o odbytym stażu.
6.
Bezrobotny może być skierowany do odbywania stażu do przedsiębiorcy nie zatrudniającego pracownika
na zasadach przewidzianych dla pracodawców.
7.
U organizatora stażu , który nie jest pracodawcą staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny.
8.
U organizatora stażu, który jest pracodawcą
staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie
nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny
wymiar czasu pracy.
9.
Pracodawcy, który zorganizuje staż dla bezrobotnego do 30 roku życia w ramach bonu stażowego na okres
6 miesięcy i zatrudni go na umowę o pracę przez okres następnych 6 miesięcy po zakończeniu stażu w co
najmniej połowie wymiaru czasu pracy, starosta wypłaci premię w wysokości określonej w w/cyt. ustawie.
10. Premia stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis.
……………………………
........................................................ ...............
( pieczęć i podpis organizatora stażu)
( data)
Informację o organizacji staży można uzyskać w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie pok.325 ( III piętro) lub pod
numerem telefonu (34 ) 313 50 20 ; 313 46 46;
4
Załącznik nr 1 do wniosku
Myszków, dnia …………………………..
…………………………………………..
( pieczęć organizatora stażu)
Program organizatora stażu
Staż odbywać się będzie w ……………………………………………………………………………..…..…...…
( nazwa zakładu pracy , adres)
Nazwa komórki organizacyjnej……………………………………………………………………..….……….…..
Nazwa zawodu lub specjalności (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności)……................................…….…...
Nazwa stanowiska ……………………………………………………………………………………………..…....
Bezrobotny będzie wykonywał czynności i zadania w wymiarze czasu pracy obowiązującym pracownika
zatrudnionego na danym stanowisku pracy zgodnie z kodeksem pracy
Zakres zadań wykonywanych przez bezrobotnego
Po zakończonym stażu zostanie sporządzona przez Organizatora opinia zawierająca informacje o zadaniach
realizowanych przez bezrobotnego oraz zdobytych □ umiejętnościach zawodowych lub
( właściwe zaznaczyć) pozyskanych w trakcie stażu do wykonywania pracy w zawodzie.
□ kwalifikacjach
Wyznaczonym przez Organizatora stażu opiekunem stażysty będzie ………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko, zajmowane stanowisko, wykształcenie)
……………………………………………
( pieczęć i podpis organizatora stażu)
5
Myszków, dnia ........................
…………………….…………………………………..……………………………
( pieczęć Organizatora stażu) )
Oświadczenie o pomocy de minimis
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego - kto zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3- oświadczam, że
dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata
podatkowe nie uzyskałem (łam) / uzyskałem ( łam)* pomocy de minimis.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz
dołączyć kopie wszystkich zaświadczeń o otrzymanej pomoc de minimis.
Lp. Organ
pomocy
udzielający Podstawa
prawna
Dzień
udzielenia
pomocy
Wartość
pomocy
euro
Nr programu
w pomocowego ,
decyzji lub
umowy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
XXXXXX
RAZEM:
………………….…………………………..
(data i czytelny podpis Organizatora stażu)
*niewłaściwe skreślić
6
Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów
z dnia 24 października 2014 r. (poz. 1543)
Załącznik nr 1
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr
1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1)
A. Informacje dotyczące podmiotu
któremu ma być udzielona pomoc de
1)
minimis
A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej
lub osobowej wnioskującego o pomoc de minimis
w związku z działalnością prowadzoną w tej
spółce2)
1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu
1a) Identyfikator podatkowy NIP wspólnika
2) Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu
2a) Imię i nazwisko albo nazwa wspólnika
3) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
podmiotu
3a) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby wspólnika
3)
4) Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce
4)
zamieszkania albo siedzibę
5) Forma prawna podmiotu5)
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o
gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 45, poz. 236)
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka
samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są
podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy
z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)
jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach
publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.)
inna (podać jaka)
6) Wielkość podmiotu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.
uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz.
UE L 187 z 26.06.2014, str. 1)5)
mikroprzedsiębiorca
mały przedsiębiorca
średni przedsiębiorca
inny przedsiębiorca
7) Klasa działalności, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji
Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)6)
8) Data utworzenia podmiotu
-
Strona 1 z 7
9) Powiązania z innymi przedsiębiorcami7)
Czy pomiędzy podmiotem a innymi przedsiębiorcami istnieją powiązania polegające na tym, że:
a) jeden przedsiębiorca posiada w drugim większość praw głosu?
tak
nie
b) jeden przedsiębiorca ma prawo powołać lub odwołać większość członków organu
zarządzającego lub nadzorującego innego przedsiębiorcy?
tak
nie
c) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego przedsiębiorcę
zgodnie z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub jego dokumentami założycielskimi?
tak
nie
d) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem lub wspólnikiem innego przedsiębiorcy lub
jego członkiem, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami
tego przedsiębiorcy, samodzielnie kontroluje większość praw głosu u tego przedsiębiorcy?
e) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jednego
innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców?
tak
nie
tak
nie
W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy podać:
a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich powiązanych z
podmiotem przedsiębiorców
b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w
bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających
latach podatkowych wszystkim powiązanym z podmiotem
przedsiębiorcom8)
10) Informacja o utworzeniu wnioskodawcy w wyniku podziału innego przedsiębiorcy lub połączenia z innym
przedsiębiorcą, w tym przez przejęcie innego przedsiębiorcy
Czy podmiot w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych:
a) powstał wskutek połączenia się innych przedsiębiorców?
tak
nie
b) przejął innego przedsiębiorcę?
tak
nie
c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy?
tak
nie
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. a) lub b) należy podać:
a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich połączonych lub
przejętych przedsiębiorców
b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w
bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających
latach podatkowych wszystkim połączonym lub przejętym
przedsiębiorcom8)
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. c) należy podać:
a) identyfikator podatkowy NIP przedsiębiorcy
przed podziałem
b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w
bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających
latach podatkowych przedsiębiorcy istniejącemu przed
podziałem w odniesieniu do działalności przejmowanej
Jeśli nie jest możliwe ustalenie, jaka część pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę przed podziałem
przeznaczona była na działalność przejętą przez podmiot, należy podać:
– łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym
roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach
8)
podatkowych przedsiębiorcy przed podziałem
– wartość kapitału przedsiębiorcy przed podziałem (w PLN)
– wartość kapitału podmiotu na moment podziału (w PLN)
Strona 2 z 7
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu któremu ma być udzielona
9)
pomoc de minimis
1) Czy podmiot spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?
tak
nie
2) Czy podmiot będący przedsiębiorcą innym niż mikro, mały lub średni znajduje się w sytuacji
10)
gorszej niż sytuacja kwalifikująca się do oceny kredytowej B- ?
tak
nie
3) Czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o
udzielenie pomocy de minimis:
a) podmiot odnotowuje rosnące straty?
tak
nie
b) obroty podmiotu maleją?
tak
nie
c) zwiększeniu ulegają zapasy podmiotu lub
niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?
tak
nie
d) podmiot ma nadwyżki produkcji ?
tak
nie
e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?
tak
nie
f) zwiększa się suma zadłużenia podmiotu?
tak
nie
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań podmiotu?
tak
nie
h) wartość aktywów netto podmiotu zmniejsza się lub jest
zerowa?
i) zaistniały inne okoliczności wskazujące na trudności w
zakresie płynności finansowej?
Jeśli tak, należy wskazać jakie:
tak
nie
tak
nie
11)
Strona 3 z 7
nie dotyczy
C. Informacje dotyczące działalności gospodarczej prowadzonej przez podmiot któremu
ma być udzielona pomoc de minimis
Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc de minimis, prowadzi dzialalność:
12)
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury ?
tak
nie
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
tak
nie
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w
załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
4) w sektorze drogowego transportu towarów?
tak
nie
tak
nie
Jeśli tak, to czy wnioskowana pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów
wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarów?
tak
nie
5) Czy wnioskowana pomoc de minimis przeznaczona będzie na działalność wskazaną w pkt 1-4?
tak
nie
6) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1, 2 lub 4 czy zapewniona jest
13)
rozdzielność rachunkowa uniemożliwiająca przeniesienie na wskazaną w tych punktach
działalność korzyści wynikających z uzyskanej pomocy de minimis (w jaki sposób)?
tak
nie
Strona 4 z 7
nie dotyczy
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów, na
pokrycie których ma być przeznaczona wnioskowana pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis zostanie przeznaczona na pokrycie dających się
zidentyfikować kosztów?
tak
nie
Jeśli tak, czy na pokrycie tych samych kosztów, o których mowa powyżej, podmiot otrzymał
pomoc inną niż pomoc de minimis?
tak
nie
w odniesieniu do ww. pomocy innej niż de minimis oraz pomocy de minimis
5b
5a
3b
3a
2
Strona 5 z 7
10.
9.
8.
7.
6.
5.
4.
3.
2.
1.
1
informacje podstawowe
informacje
szczegółowe
4
Forma
pomocy
nominalna
brutto
Wartość otrzymanej
pomocy
Dzień
Lp. udzielenia
pomocy
Podmiot
udzielający
pomocy
Podstawa prawna udzielenia pomocy
14)
6
Przeznaczenie
pomocy
Jeśli tak, należy wypełnić poniższą tabelę
na te same koszty.
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić
pkt 1-8 poniżej:
1) opis przedsięwzięcia:
2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:
3) maksymalna dopuszczalna intensywność pomocy:
4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
5) lokalizacja przedsięwzięcia:
6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
7) etapy realizacji przedsięwzięcia:
8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
E. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do przedstawienia informacji
Imię i nazwisko
Numer telefonu
Stanowisko służbowe
Data i podpis
Strona 6 z 7
1) W przypadku gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo
komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce, w formularzu podaje się informacje dotyczące tej spółki. W
przypadku spółki cywilnej należy podać NIP tej spółki, nazwę pod jaką spółka funkcjonuje na rynku oraz miejsce prowadzenia działalności, a w przypadku braku nazwy
i miejsca prowadzenia działalności imiona i nazwiska oraz adresy wszystkich wspólników tej spółki.
2) Wypełnia się wyłącznie w przypadku, gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki
komandytowej albo komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce (podaje się informacje dotyczące tego
wspólnika albo komplementariusza).
3) O ile posiada identyfikator podatkowy NIP.
4) Wpisuje się siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad
prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji
rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). Lista identyfikatorów gmin znajduje się na stronie internetowej
http://www.uokik.gov.pl/sporzadzanie_sprawozdan_z_wykorzystaniem_aplikacji_shrimp.php.
5) Zaznacza się właściwą pozycję znakiem X.
6) Podaje się klasę działalności, w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc de minimis. Jeżeli brak jest możliwości ustalenia jednej takiej działalności, podaje się
klasę PKD tej działalności, która generuje największy przychód.
7) Za powiązane nie uważa się podmiotów, w przypadku których powiązanie występuje wyłącznie za pośrednictwem organu publicznego, np. Skarbu Państwa,
jednostki samorządu terytorialnego.
8) Podaje się wartość pomocy w euro obliczoną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej,
rozporządzeniem Rady Ministrów wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 tej ustawy oraz właściwymi przepisami unijnymi.
9) Wypełnia się jedynie w przypadku podmiotów, którym ma być udzielona pomoc de minimis, do obliczenia wartości której konieczne jest ustalenie ich stopy
referencyjnej (tj. w formie takiej jak:pożyczki, gwarancje, odroczenia, rozłożenia na raty), z wyjątkiem podmiotów, którym pomoc de minimis ma być udzielona na
podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657,
z późn. zm.) oraz będących osobami fizycznymi, którzy na dzień złożenia informacji określonych w niniejszym rozporządzeniu nie rozpoczęli prowadzenia działalności
gospodarczej.
10) Ocena kredytowa B- oznacza wysokie ryzyko kredytowe. Zdolność do obsługi zobowiązań istnieje jedynie przy sprzyjających warunkach zewnętrznych. Poziom
odzyskania wierzytelności w przypadku wystąpienia niewypłacalności jest średni lub niski.
11) Dotyczy wyłącznie producentów.
12) Objętych rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1379/2013 z dnia 11 grudnia 2013 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów
rybołówstwa i akwakultury, zmieniającym rozporządzenia Rady (WE) nr 1184/2006 i (WE) nr 1224/2009 oraz uchylającym rozporządzenie Rady (WE) nr 104/2000 (Dz.
Urz. UE L 354 z 28.12.2013, str. 1).
13) Rozdzielność rachunkowa określonej działalności gospodarczej polega na prowadzeniu odrębnej ewidencji dla tej działalności gospodarczej oraz prawidłowym
przypisywaniu przychodów i kosztów na podstawie konsekwentnie stosowanych i mających obiektywne uzasadnienie metod, a także określeniu w dokumentacji, o
której mowa w art. 10 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2013 r. poz. 360, z późn zm.), zasad prowadzenia odrębnej ewidencji oraz metod
przypisywania kosztów i przychodów.
14) Wypełnia się zgodnie z Instrukcją wypełnienia tabeli w części D formularza.
Strona 7 z 7
Instrukcja wypełnienia tabeli w części D formularza
Należy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc de minimis. Na przykład,
jeżeli podmiot ubiegający się o pomoc de minimis otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją
inwestycji, należy wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą,
na pokrycie których ma być udzielona pomoc de minimis.
1. Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) - należy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z
dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej.
2. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) - należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W
przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzależnia nabycie prawa do
otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek w nim określonych, bez konieczności wydania decyzji
albo zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce niewypełnione.
3. Podstawa prawna otrzymanej pomocy (kol. 3a i 3b)
Uwaga: istnieją następujące możliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną otrzymanej
pomocy, które należy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniżej.
Podstawa prawna - informacje podstawowe
Podstawa prawna - informacje szczegółowe
3a
przepis ustawy
3b
brak*
przepis ustawy
przepis aktu wykonawczego
przepis aktu wykonawczego
przepis ustawy
decyzja/uchwała/
umowa – symbol
przepis ustawy
decyzja/uchwała/umowa – symbol
* W przypadku braku aktu wykonawczego, decyzji, uchwały i umowy należy wpisać określenie „brak”.
Kol. 3a Podstawa prawna - informacje podstawowe - należy podać w następującej kolejności: datę i tytuł oraz
oznaczenie roku (numeru) i pozycji Dziennika Ustaw, w którym ustawa została opublikowana oraz oznaczenie
przepisu ustawy będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł, ustęp, punkt, litera, tiret).
Kol. 3b Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy
do ustawy, należy podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz
oznaczenie roku (numeru) i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany oraz przepis aktu
wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret). Akt
powinien być aktem wykonawczym do ustawy wskazanej w kol. 3a. W przypadku braku aktu wykonawczego
będącego podstawą prawną udzielenia pomocy, należy wstawić określenie „brak”. Jeżeli podstawą udzielenia
pomocy była decyzja, uchwała lub umowa, należy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji numer decyzji, w przypadku uchwały - numer uchwały, w przypadku umowy – numer, przedmiot oraz strony
umowy. W przypadku braku decyzji, uchwały lub umowy będącej podstawą prawną udzielenia pomocy, należy
wstawić określenie „brak”.
Strona 1 z 5
4. Forma pomocy (kol. 4) - należy podać wyłącznie kod oznaczający właściwą formę pomocy.
Forma pomocy
1
dotacja
dopłaty do oprocentowania kredytów bankowych (bezpośrednio dla przedsiębiorców)
inne wydatki związane z funkcjonowaniem jednostek budżetowych lub realizacją ich zadań
statutowych
refundacja
rekompensata
zwolnienie z podatku
odliczenie od podatku
obniżka lub zmniejszenie, powodujące obniżenie podstawy opodatkowania lub wysokości
podatku
obniżenie wysokości opłaty
zwolnienie z opłaty
zaniechanie poboru podatku
zaniechanie poboru opłaty
umorzenie zaległości podatkowej wraz z odsetkami
umorzenie odsetek od zaległości podatkowej
umorzenie opłaty (składki, wpłaty)
umorzenie odsetek za zwłokę z tytułu opłaty (składki, wpłaty)
umorzenie kar
oddanie do korzystania mienia będącego własnością Skarbu Państwa albo jednostek samorządu
terytorialnego lub ich związków na warunkach korzystniejszych dla przedsiębiorcy od
oferowanych na rynku
zbycie mienia będącego własnością Skarbu Państwa albo jednostek samorządu terytorialnego lub
ich związków na warunkach korzystniejszych od oferowanych na rynku
umorzenie kosztów egzekucyjnych
jednorazowa amortyzacja
umorzenie kosztów procesu sądowego
wniesienie kapitału
konwersja wierzytelności na akcje lub udziały
pożyczka preferencyjna
kredyt preferencyjny
dopłaty do oprocentowania kredytów bankowych (dla banków)
pożyczki warunkowo umorzone
odroczenie terminu płatności podatku
odroczenie terminu płatności zaległości podatkowej lub zaległości podatkowej wraz z odsetkami
rozłożenie na raty płatności podatku
rozłożenie na raty płatności zaległości podatkowej lub zaległości podatkowej wraz z odsetkami
odroczenie terminu płatności opłaty (składki, wpłaty)
odroczenie terminu płatności zaległej opłaty (składki, wpłaty) lub zaległej opłaty (składki, wpłaty)
wraz z odsetkami
rozłożenie na raty opłaty (składki, wpłaty)
rozłożenie na raty płatności zaległej opłaty (składki, wpłaty) lub zaległej opłaty (składki, wpłaty)
wraz z odsetkami
odroczenie terminu płatności kary
rozłożenie na raty kary
rozłożenie na raty kosztów egzekucyjnych
rozłożenie na raty odsetek
Strona 2 z 5
Kod
2
A1.1
A1.2
A1.3
A1.4
A1.5
A2.1
A2.2
A2.3
A2.4
A2.5
A2.6
A2.7
A2.8
A2.9
A2.10
A2.11
A2.12
A2.13
A2.14
A2.15
A2.16
A2.17
B1.1
B2.1
C1.1
C1.2
C1.3
C1.4
C2.1
C2.1.2
C2.2
C2.3.1
C2.4
C2.4.1
C2.5
C2.5.1
C2.6
C2.7
C2.8
C2.9
odroczenie terminu płatności kosztów egzekucyjnych
C2.10
odroczenie terminu płatności odsetek
C2.11
odroczenie terminu płatności kosztów procesu sądowego
C2.12
rozłożenie na raty kosztów procesu sądowego
C2.13
poręczenie
D1.1
gwarancja
D1.2
inne
E
5. Wartość otrzymanej pomocy publicznej lub pomocy de minimis (kol. 5a i 5b) - należy podać:
a) wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowych będących podstawą do
obliczania wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej pożyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz
b) wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów
wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach
dotyczących pomocy publicznej oraz właściwymi przepisami unijnymi).
6. Przeznaczenie pomocy publicznej (kol. 6) - należy podać kod wskazujący przeznaczenie otrzymanej pomocy
według poniższej tabeli.
Kod
Wyszczególnienie
1
2
A. POMOC HORYZONTALNA
Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną
pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: badania podstawowe
a1.1.1
pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: badania przemysłowe
a1.1.2
pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: eksperymentalne prace rozwojowe
a1.1.3
pomoc dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw
a1.2
pomoc na techniczne studia wykonalności
a1.3
pomoc na innowacje w obrębie procesów i innowacje organizacyjne w sektorze usług
a1.4
pomoc na usługi doradcze w zakresie innowacji i usługi wsparcia innowacji
a1.5
pomoc na tymczasowe zatrudnienie wysoko wykwalifikowanego personelu
a1.6
pomoc na klastry innowacyjne
a1.7
pomoc na pokrycie kosztów praw własności przemysłowej dla małych i średnich przedsiębiorstw
a1.8
Pomoc na ochronę środowiska
pomoc inwestycyjna umożliwiająca przedsiębiorstwom dostosowanie do norm wspólnotowych
a2.1
(zgodnie z załącznikiem XII Traktatu o przystąpieniu Rzeczpospolitej Polskiej do Unii
Europejskiej), zastosowanie norm surowszych niż normy wspólnotowe w zakresie ochrony
środowiska lub podniesienie poziomu ochrony środowiska w przypadku braku norm
wspólnotowych
pomoc na nabycie nowych środków transportu spełniających normy surowsze niż normy
a2.2
wspólnotowe lub podnoszących poziom ochrony środowiska w przypadku braku norm
wspólnotowych
pomoc na wcześniejsze dostosowanie przedsiębiorstw do przyszłych norm wspólnotowych
a2.3
pomoc w obszarze ochrony środowiska na inwestycje zwiększające oszczędność energii, w tym
a2.4
pomoc operacyjna
pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na układy kogeneracji o wysokiej
a2.5
sprawności, w tym pomoc operacyjna
pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na propagowanie energii ze źródeł
a2.6
odnawialnych, w tym pomoc operacyjna
pomoc na badania środowiska
a2.7
pomoc na ochronę środowiska w formie ulg podatkowych
a2.8
pomoc na efektywne energetycznie ciepłownictwo komunalne
a2.9
pomoc na gospodarowanie odpadami
a2.10
pomoc na rekultywację zanieczyszczonych terenów
a2.11
Strona 3 z 5
pomoc na relokację przedsiębiorstw
a2.12
pomoc dotycząca programów handlu uprawnieniami
a2.13
Pomoc inwestycyjna i na zatrudnienie dla małych i średnich przedsiębiorstw
pomoc inwestycyjna
a3
pomoc na zatrudnienie
a4
Pomoc na usługi doradcze dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz udział małych i średnich
przedsiębiorstw w targach
pomoc na usługi doradcze
a5
pomoc na udział w targach
a6
Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz pracowników
niepełnosprawnych
pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w
a11
szczególnie niekorzystnej sytuacji
pomoc w formie subsydiów płacowych na zatrudnianie pracowników niepełnosprawnych
a12
a13
pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudnianiem pracowników
niepełnosprawnych
Pomoc szkoleniowa
szkolenia specjalistyczne
a14.1
szkolenia ogólne
a14.2
Pomoc na ratowanie
a15
Pomoc na restrukturyzację
a16
Pomoc udzielana na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne
a17
nadzwyczajne zdarzenia
Pomoc udzielana na zapobieżenie lub likwidację poważnych zakłóceń w gospodarce o
a18
charakterze ponadsektorowym
Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających w ramach
a19
przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim
Pomoc na wspieranie kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego
a20
Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów
a21
Pomoc w formie kapitału podwyższonego ryzyka
a22
Pomoc przeznaczona na ułatwianie rozwoju niektórych działań gospodarczych lub niektórych
a23
regionów gospodarczych, o ile nie zmienia warunków wymiany handlowej w zakresie
sprzecznym z rynkiem wewnętrznym
Pomoc na rzecz małych przedsiębiorstw nowo utworzonych przez kobiety
a24
B. POMOC REGIONALNA
pomoc inwestycyjna
b1
pomoc na zatrudnienie
b2
regionalna pomoc inwestycyjna na duże projekty inwestycyjne
b3
pomoc operacyjna
b4
pomoc dla nowo utworzonych małych przedsiębiorstw
b5
C. INNE PRZEZNACZENIE
pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie
c5
gospodarczym
pomoc de minimis
e1
pomoc de minimis w sektorze transportu drogowego udzielana zgodnie z rozporządzeniem
e1t
Komisji nr 1998/2006 oraz pomoc de minimis w sektorze transportu drogowego towarów
udzielana zgodnie z rozporządzeniem Komisji nr 1407/2013
pomoc de minimis stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym
e1c
interesie gospodarczym udzielana zgodnie z rozporządzeniem Komisji nr 360/2012
Strona 4 z 5
D. POMOC W SEKTORACH - przeznaczenia szczególne
SEKTOR BUDOWNICTWA OKRĘTOWEGO
pomoc na przedsięwzięcia innowacyjne
pomoc związana z kredytami eksportowymi
pomoc na rozwój
całkowite zaprzestanie prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę
częściowe zaprzestanie prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę
SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA
d2.1
d2.2
d2.3
d2.4
d2.5
pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych
pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem likwidacji
pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem dostępu do
zasobów węgla
pomoc na inwestycje początkowe
SEKTOR TRANSPORTU
d3.1
d3.2
d3.3
ŻEGLUGA MORSKA
pomoc inwestycyjna
pomoc na poprawę konkurencyjności
pomoc na repatriację marynarzy
pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu
LOTNICTWO
pomoc na budowę infrastruktury portu lotniczego
pomoc na usługi portu lotniczego
pomoc dla przewoźników na rozpoczęcie działalności
SEKTOR KOLEJOWY
pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru
pomoc w celu anulowania długów
pomoc na koordynację transportu
TRANSPORT MULTIMODALNY I INTERMODALNY
INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU
SEKTOR ENERGETYKI
pomoc na pokrycie kosztów powstałych u wytwórców w związku z przedterminowym
rozwiązaniem umów długoterminowych sprzedaży mocy i energii elektrycznej
SEKTOR KINEMATOGRAFII
pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audio-wizualnych
SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY
Strona 5 z 5
d3.4
d4.1
d4.2
d4.3
d4.4
d5.1
d5.2
d5.3
d6.1
d6.2
d6.3
d7
t
d8
d9
d10