kartę kolonijną - OŚWIATA Katowice

IX.
UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY - INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
…………………………………………………………….………………………………………………………..….
…………………………………………………………….………………………………………………………..….
……………………………………………………………….…………………………………………………………
OŚWIATA Spółka z o.o. - Centrum Turystyki
40 - 092 Katowice ul. Mickiewicza 28/7
[email protected], www.turystyka.edu.pl
tel. 32 258 95 61, 258 71 72 wew. 27, 28, 31 fax. 29
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
.………………………….…………………………
data i podpis wychowawcy/instruktora
I.
INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
DODATKOWE WARUNKI UCZESTNICTWA W KOLONIACH (OBOZACH)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uczestnik kolonii/obozu zobowiązany jest uczestniczyd we wszystkich imprezach
organizowanych przez wychowawców, stosowad się do regulaminów i ośrodka oraz do
poleceo wychowawców.
Uczestnik powinien zabrad ze sobą niezbędny ekwipunek (ubrania, obuwie, przybory
toaletowe, kremy z filtrami UV itp.).
Organizator nie ponosi odpowiedzialności za sprzęt audio i foto, rzeczy wartościowe oraz
pieniądze, które należy przekazad do depozytu opiekunom za pokwitowaniem. Organizator
nie ponosi odpowiedzialności za kradzieże pieniędzy nie oddanych do depozytu.
Uczestnik zobowiązany jest zabrad ze sobą odpowiedni dowód tożsamości: Polska - ważna
legitymacja szkolna i nr PESEL (w przypadku braku legitymacji uczestnik ponosi pełny koszt
biletów PKP), za granicą - paszport.
W przypadku palenia papierosów, spożywania alkoholu lub zażywania środków
psychotropowych oraz przebywania pod ich wpływem lub poważnego naruszenia
regulaminu kolonii/obozu uczestnik zostanie wydalony z placówki wypoczynku na koszt
własny (rodziców lub opiekunów prawnych).
Uczestnik (rodzice lub opiekunowie) ponoszą pełną odpowiedzialnośd materialną za
szkody wyrządzone przez niego podczas podróży i pobytu na kolonii/obozie.
Niniejsze warunki są integralną częścią umowy kupna - sprzedaży.
Rodzice/opiekunowie wyrażają/nie wyrażają zgody na (wymagane!) - odpowiednie
zakreślid:
TAK / NIE przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty
kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeostwa i ochrony zdrowia dziecka.
TAK / NIE leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacje dziecka w razie zagrożenia jego
życia.
TAK / NIE ewentualną publikację wizerunku Dziecka ( udział w zdjęciach grupowych ) w
materiałach reklamowych OŚWIATA Spółka z o.o.
………………………………..……….………..
data i podpis rodzica /opiekuna
1. Forma wypoczynku ………………………………………………………………..……………..
2. Adres: ……………………………………………………………………………………………………
3. Termin od do …………………………………………………………………………………………
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
WYPOCZYNEK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………….………………….
Data urodzenia …………………………………….
PESEL (wymagany!)……..…………………………….
Seria, numer paszportu (przy obozach zagranicznych)……………...……………….
Adres zamieszkania ……………………………………………………..……………………….
……………………………………………………………………………………….…………………….
Telefon ………………………………… komórkowy …..……………………………………..
Nazwa i adres szkoły ………………………………………….…………………………………
……………………………………………………………………………….…………………………….
Adres rodziców /opiekunów w czasie pobytu dziecka na wypoczynku
………………………………………………………………………………….………………………….
…………………………………………………………………..……………………………………..…
Telefon rodzica/opiekuna (wymagany!) .…………………………………………..
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wys. ……………………. zł
słownie ………………………………………………………………………………………………………………… zł
………………………………...……………….
data i podpis rodzica / opiekuna
III.
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA:
(*) odpowiednie podkreślid
1. Dziecko nosi okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty (*)
……………………………………………………………………………………………………………..
2.
Jazdę samochodem znosi (*): DOBRZE, ŹLE
3. Inne uwagi o zdrowiu dziecka (np. uczulenia, stałe leki i w jakich dawkach):
………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….…………..…….
………………………………………………………………………………………………………….………………
OŚWIADCZAM, ŻE PODAŁEM/AM WSZYSTKIE ZNANE MI I PRAWDZIWE INFORMACJE O
DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIUMU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE
POBYTU NA KOLONII (OBOZIE).
………………………………………………...
data i podpis rodzica /opiekuna
IV.
INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
Szczepienia ochronne (podad rok):
tężec: ……………………………… błonica: …………………………… dur: ……………………….……
inne: …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..…………………………………..
data i podpis lekarza lub rodzica /opiekuna
Postanawia się:
1. Zakwalifikowad i skierowad dziecko na wypoczynek
2. Odmówid skierowania dziecka na wypoczynek ze względu:
…………………………………………………………………………………………..………………........
…………………………………..
data i podpis
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na ………………………………………………………...……………………….
(forma i data wypoczynku) od dnia ………………….……. do ...……………..……………. r.
…………………………………..…………………………………..
data i czytelny podpis kierownika wypoczynku
VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA
WYPOCZYNKU (zachorowania, urazy, leczenie itp.)
………………………………………………………………………………………………………….……….
…………………………………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………………….….
w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy wypełnia rodzic/opiekun
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji
dziecka .
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
data i podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej
opiekę medyczną podczas wypoczynku
V.
INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O UCZNIU
………………………………..……………………………………..…..
data i podpis wychowawcy lub rodzica /opiekuna