zalacznik 1

19/PNP/SW/2012
Formularz asortymentowo-cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
CZĘŚĆ 1 – CEWNIKI MOCZOWODOWE Z PĘTLĄ ZEISSA
l.p.
1.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cewnik moczowodowy z pętlą Zeissa, w
rozm. CH5-CH6 (typ Nelaton) dł.70-75 cm, dł Szt.
pętli min.4cm, sterylny
Ilość
zamawiana
Producent
Kod
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
12
RAZEM
Wymagana dokumentacja
Pozycja nr 1.
- deklaracja zgodności,
str..............oferty,
- certyfikat CE (lub inne),
str ..............oferty,
- parametry techniczno – uŜytkowe, str..............oferty.
.
UWAGA: W sytuacji, gdy oferta dotyczy wyrobów, które nie muszą zgodnie z obowiązującymi przepisami posiadać deklaracji zgodności, certyfikatu CE
lub innych naleŜy wpisać nie dotyczy.
......................................................
Data i podpis Wykonawcy
1
19/PNP/SW/2012
Formularz asortymentowo-cenowy
CZĘŚĆ 2 – CEWNIKI FOLEY’A SILIKONOWY
l.p.
1.
Załącznik nr 1 do SIWZ
Nazwa asortymentu
j.m.
Cewnik moczowy Foley’a, 100% silikon, z warstwą
hydroŜelową o właściwościach bakteriostatycznych,
bakteriobójczych dzięki aktywnym jonom Ag, w
rozmiarach CH 16, CH 18 i CH 20, sterylny, w
opakowaniu dwuwarstwowym
Szt
.
Ilość
zamawiana
Producent
Kod
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
100
RAZEM
Wymagana dokumentacja
Pozycja nr 1.
- deklaracja zgodności,
str..............oferty,
- certyfikat CE (lub inne),
str ..............oferty,
- parametry techniczno – uŜytkowe, str..............oferty.
UWAGA: W sytuacji, gdy oferta dotyczy wyrobów, które nie muszą zgodnie z obowiązującymi przepisami posiadać deklaracji zgodności, certyfikatu CE
lub innych naleŜy wpisać nie dotyczy.
.............................................................................
Data i podpis wykonawcy
2
19/PNP/SW/2012
Formularz asortymentowo-cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
CZĘŚĆ 3 – CEWNIK FOLEY`A TRÓJDROśNY
l.p.
1.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cewnik moczowy Foley’a, silikonowany, trójdroŜny, w
rozmiarach od CH 20 do CH 24, z balonem, o poj. 1550ml, w opakowaniu dwuwarstwowym
Szt
.
Ilość
zamawiana
Producent
Kod
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
80
RAZEM
Wymagana dokumentacja
Pozycja nr 1.
- deklaracja zgodności,
str..............oferty,
- certyfikat CE (lub inne),
str ..............oferty,
- parametry techniczno – uŜytkowe, str..............oferty.
UWAGA: W sytuacji, gdy oferta dotyczy wyrobów, które nie muszą zgodnie z obowiązującymi przepisami posiadać deklaracji zgodności, certyfikatu CE
lub innych naleŜy wpisać nie dotyczy.
.............................................................................
Data i podpis wykonawcy
3