docStowarzyszenie „Klub Debata Decyzja Działanie” ul. Rynek 76, 26
download 
Reklamacja Transkrypt
Stowarzyszenie „Klub Debata Decyzja Działanie” ul. Rynek 76, 26
Stowarzyszenie „Klub Debata Decyzja Działanie” ul. Rynek 76, 26-025 Łagów Tel./ fax. 041 30 74 943 e-mail: [email protected] www.klub3d.pl Projekt „Kulinarne rewolucje” jest realizowany na podstawie umowy z Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji dla projektu „Kulinarne rewolucje” Znak formularza: KR.01 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE „Kulinarne rewolucje”. realizowanym przez Stowarzyszenie „Klub Debata Decyzja Działanie” Prosimy o dokładne wypełnienie wszystkich pól formularza zgłoszeniowego DANE OSOBOWE Imię (imiona) Nazwisko Płeć PESEL Kobieta Mężczyzna Wiek Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu □ osoba bezrobotna □ osoba długotrwale bezrobotna □ osoba nieaktywna zawodowo □ osoba ucząca się lub kształcąca Zatrudnieni □ rolnicy □ samo zatrudnieni □ w mikroprzedsiębiorstwach □ w małych przedsiębiorstwach □ w średnich przedsiębiorstwach □ w dużych przedsiębiorstwach □ w administracji publicznej □ w organizacjach pozarządowych Wykształcenie □ brak Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Stowarzyszenie „Klub Debata Decyzja Działanie” ul. Rynek 76, 26-025 Łagów Tel./ fax. 041 30 74 943 e-mail: [email protected] www.klub3d.pl Projekt „Kulinarne rewolucje” jest realizowany na podstawie umowy z Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego □ podstawowe □ gimnazjalne □ ponadgimnazjalne □ pomaturalne □ wyższe DANE KONTAKTOWE Ulica Nr domu Nr lokalu Miasto/Wieś Miasto Miejscowość Wieś Kod pocztowy Województwo Powiat Telefon stacjonarny Telefon komórkowy E-mail DODATKOWE INFORMACJE Czy jesteś osobą wchodzącą po raz pierwszy na rynek pracy? Czy brałaś/łeś kiedyś udział w zajęciach zdrowotnych (fitness, aerobik, zajęcia sportowe itp.) realizowanych na terenie Gminy, w której jest zameldowany? Czy deklarujesz opracowanie prezentacji na warsztaty Edukacja kulinarna „Smaki Świata” opowiadającej o kulturze danego kraju TAK NIE TAK NIE TAK NIE …………….……………………………………………… (podpis) Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Stowarzyszenie „Klub Debata Decyzja Działanie” ul. Rynek 76, 26-025 Łagów Tel./ fax. 041 30 74 943 e-mail: [email protected] www.klub3d.pl Projekt „Kulinarne rewolucje” jest realizowany na podstawie umowy z Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego DODATKOWE WYJAŚNIENIA STATUSU OSOBY UCZESTNICZĄCEJ W PROJEKCIE BEZROBOTNY – oznacza osobę bezrobotną, która jednocześnie jest osobą: - niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia, - nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, - zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy, - która ukończyła 18 lat i nie ukończyła w przypadku kobiet 60 lat, w przypadku mężczyzn 65 lat. DŁUGOTRWALE BEZROBOTNI – bezrobotni pozostający w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 m-cy w okresie ostatnich dwóch lat. OSOBY NIEAKTYWNE ZAWODOWO – osoby pozostające bez zatrudnienia, które jednocześnie nie zaliczają się do kategorii bezrobotni. OSOBY UCZĄCE SIĘ LUB KSZTAŁCĄCE – osoby kształcące się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego. ZATRUDNIENI – osoby zatrudnione w rozumieniu Kodeksu pracy, w szczególności pozostające w stosunku pracy na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę oraz Kodeksu Cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilno-prawnych (umowy zlecenia, umowy o dzieło). MIKROPRZEDSIĘBIORSTWO – jest to przedsiębiorstwo zatrudniające do 9 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR. MAŁE PRZEDSIĘBIORSTWO – jest to przedsiębiorstwo zatrudniające do 49 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR. ŚREDNIE PRZEDSIĘBIORSTWO – jest to przedsiębiorstwo zatrudniające do 249 pracowników włącznie i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR. DUŻE PRZEDSIĘBIORSTWO – jest to przedsiębiorstwo, które nie kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw. Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Stowarzyszenie „Klub Debata Decyzja Działanie” ul. Rynek 76, 26-025 Łagów Tel./ fax. 041 30 74 943 e-mail: [email protected] www.klub3d.pl Projekt „Kulinarne rewolucje” jest realizowany na podstawie umowy z Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego Znak formularza: KR.02 ……………………………………………. Imię i nazwisko ………………………………….. Miejscowość …………..……………………….………. Adres OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: Spełniam wymogi kwalifikowalności udziału w projekcie „Kulinarne rewolucje” o numerze WND-POKL.09.05.00-26-092/12 Zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz w ramach współfinansowania krajowego z budżetu państwa. Mam świadomość, że część działań może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. Wyrażam zgodę na udział we wszelkich badaniach ankietowych, ewaluacyjnych, monitoringowych przeprowadzanych w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie mojego wizerunku dla celów realizacji projektu, zwłaszcza jego promocji, w szczególności na umieszczanie zdjęć z projektu z moim udziałem na stronie internetowej projektu, w informatorach o projekcie, w prasie lokalnej i innym mediach przez Realizatora Projektu – Stowarzyszenia Klub Debata Decyzja Działanie. Zapoznałem/am się z Regulaminem Projektu oraz Regulaminem Rekrutacji dostępnym m.in. w biurze projektu: Łagów, ul. Rynek 76, 26-026 Łagów oraz na www Projektu www.klub3d.pl ………………………………………………… podpis* *W przypadku osób niepełnoletnich oświadczenie podpisuje rodzic lub opiekun prawny. Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Stowarzyszenie „Klub Debata Decyzja Działanie” ul. Rynek 76, 26-025 Łagów Tel./ fax. 041 30 74 943 e-mail: [email protected] www.klub3d.pl Projekt „Kulinarne rewolucje” jest realizowany na podstawie umowy z Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego Znak formularza: KR.03 ……………………………….…………. Imię i nazwisko ……………….…………………………………….. Miejscowość ……………………………………………. Adres DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż: deklaruję swój udział w projekcie pn. „KULINARNE REWOLUCJE” nr UDA-POKL.09.05.0026-092/12-00 realizowanym przez Stowarzyszenie „Klub Debata Decyzja Działanie” w ramach Priorytetu IX, Działania 9.5 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; zostałem/am poinformowany/a o współfinansowaniu Projektu przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w projekcie opisanych w Regulaminie Projektu i Regulaminie Rekrutacji, zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji/uczestnictwa w projekcie i akceptuję jego warunki; zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Deklaruję swój udział w następujących formach wsparcia: warsztaty „Wiem co jem”, warsztaty Edukacja kulinarna „Smaki świata”, warsztaty aerobik „Forma Twoja norma”, seminarium na temat ekologii, rajdu edukacyjnego „Świętokrzyskie jakie cudne”, wyjazdu edukacyjnego „Aktywni cały rok”. ……………….……………… Data ………………………………………….. Podpis uczestnika/uczestniczki projektu * W przypadku osób niepełnoletnich oświadczenie podpisuje rodzic lub opiekun prawny. Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Stowarzyszenie „Klub Debata Decyzja Działanie” ul. Rynek 76, 26-025 Łagów Tel./ fax. 041 30 74 943 e-mail: [email protected] www.klub3d.pl Projekt „Kulinarne rewolucje” jest realizowany na podstawie umowy z Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego Znak formularza: KR.04 ……………………………….…………. ……………….…………………………………….. Imię i nazwisko Miejscowość ……………………………………………. Adres OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Kulinarne rewolucja” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Kulinarne rewolucje, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej – Świętokrzyskie Biuro Rozwoju Regionalnego w Kielcach Biuro Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ul. Jagiellońska 70, 25-956 Kielce beneficjentowi realizującemu projekt - Stowarzyszeniu „Klub Debata Decyzja Działanie” ul. Starowiejska 67a, 26-004 Bieliny oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu pn. „Kulinarne rewolucje”. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. …..……………………………………… MIEJSCOWOŚĆ I DATA * …………………………………………… CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Stowarzyszenie „Klub Debata Decyzja Działanie” ul. Rynek 76, 26-025 Łagów Tel./ fax. 041 30 74 943 e-mail: [email protected] www.klub3d.pl Projekt „Kulinarne rewolucje” jest realizowany na podstawie umowy z Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego Znak formularza: KR.05 …………………………………………………………… Imię i nazwisko ………….…………….…………………….. Miejscowość, data …………………..……………………………………… Adres PISEMNA ZGODA - OŚWIADCZENIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH Ja niżej podpisana/y wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka ................................................................................................................................................. imię i nazwisko dziecka w projekcie „Kulinarne rewolucje” o numerze WND-POKL.09.05.00-26-092/12 realizowanym przez Stowarzyszenie „Klub Debata Decyzja Działanie” w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, który będzie realizowany od 01.10.2012 do 31.03.2013 r. Jednocześnie oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestniczenie w projekcie. Zobowiązuję się do zapewnienia jego bezpieczeństwa w drodze pomiędzy miejscem szkoleń/warsztatów /innego wsparcia w ramach projektu a domem. Biorę odpowiedzialność finansową za szkody materialne wynikające z nie przestrzegania regulaminu w czasie zajęć realizowanych w trakcie realizacji projektu /szkolenia spowodowane przez moje dziecko. ………............................................................ podpis Rodzica / Opiekuna Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
