j. węg. - slask.travel

Polski Związek Motorowy OZDG Sp. z o.o. – Okręgowe Biuro Turystyki, 40-14 Katowice, ul. Mariacka 12
tel.: 0/prefix/32/2537 446, fax: 0/prefix/32/2068283 http://www.pzmot.katowice.pl, e-mail:[email protected] , e-mail:[email protected]
WNIOSEK O WYDANIE PEŁNOMOCNICTWA
(j. ang.)
-
PEŁNOMOCNICTWO NR ……………………………………………/ 20.......
(j. węg.)
-
NR …………………………………………../ 20…….
Ja, niżej podpisany, upoważniam niniejszym, w okresie:
od ....................................................................................
do ...............................................................................................
Pana/-ią/ ................................................................................................................................................................................................
zamieszkałego/ą/ ...................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
nr paszportu ...........................................................................................................................................................................................
do użytkowania mojego samochodu - przyczepy* o numerze rejestracyjnym:
……………………………………………………………..
marka ..................................................................................
model ………………………………………………………………………
rodzaj .................................................................................
rok produkcji ………………………………………………………………
nr silnika ................................................................................................................................................................................................
nr podwozia ...........................................................................................................................................................................................
KRAJ DOCELOWY .................................................................................................................
PRZEZ ......................................................................................................................................
WŁAŚCICIEL/ WSPÓŁWŁAŚCICIEL :
WŁAŚCICIEL: os. fizyczna, firma, leasingodawca
WSPÓŁWŁAŚCICIEL: os. fizyczna, firma,
LEASINGOBIORCA
Seria i nr
dowodu osobistego (dot. os. Fizycznych)
►Nazwisko i imię os. fizycznej,
►Nazwa Firmy – os. prawna
Adres (nr kodu pocztowego, miasto,
ulica, nr domu i mieszkania)
Data i :
►podpis os. fizycznej,
►pieczęć firmowa i imienna os. prawnej
Wymagane:1/ OS. FIZYCZNA: obecność właściciela z dow. os. i dow. rej. pojazdu + paszport użytkownika-os. wyjeżdżającej
2/ OS. PRAWNA:
dow. rej. pojazdu + paszport użytkownika-os. wyjeżdżającej, + pismo firmowe lub ten wniosek z pieczątką firmową i imienną
os. odpowiedzialnej za firmę, + umowa leasingu lub upoważnienie leasingodawcy-w przypadku leasingu)
(wypełnia pracownik OBT PZM)
Cena: ..................................... Czasokres:…………………..( dni/m-c…….)
Data wystawienia: ………………/20…..
Podpis wystawiającego: …………………………………….
*Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych (zgodnie z Ustawą z dnia 29.07.97 o ochronie danych osobowych, Dz.U. nr 833)