wniosek o wypłatę świadczenia

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
Program ubezpieczeniowy Bezpieczna Pożyczka
Numer szkody: ........................................................................................................................ Numer polisy ....................................................................
(wypełnia ubezpieczyciel)
Dane Ubezpieczonego:
Imię i nazwisko:....................................................................................................................................................................................................................
Numer PESEL:…………………………………………………………………………………..……………………………………..…………….……………………
Numer Umowy o pożyczkę:...................................................................................................................................................................................................
Adres do korespondencji:
.....................................................,........................................................................................................................
(kod)
(miejscowość)
(ulica, nr domu, nr mieszkania)
Telefony/adresy e-mail: .......................................................................................................................................................................................................
Dane Ubezpieczającego: Nazwa: ING Bank Śląski S.A.
Informacje dotyczące zdarzenia (zaznaczyć krzyżykiem zdarzenie, którego dotyczy wniosek):

UTRATA STAŁEGO ŹRÓDŁA

CZASOWA NIEZDOLNOŚĆ

CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ
DOCHODU
DO PRACY
DO ZAROBKOWANIA

ZGON

ZGON WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
Data zdarzenia:………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………
Przyczyna i okoliczności zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego:
……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………
Adres przychodni lub lekarza rodzinnego Ubezpieczonego:
……………………………………………………………………………………………………..…………….………………………………………….……………………
……………………..………………………………………………….…………………………………………..……..…………………………………………….…………
………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………....……..
Wykaz dokumentów, które należy dołączyć do wniosku o wypłatę świadczenia (zaznaczyć krzyżykiem załączone do wniosku dokumenty):
Do Wniosku o wypłatę świadczenia z tytułu zaistnienia każdego ze zdarzeń ubezpieczeniowych należy dołączyć:

UTRATA STAŁEGO ŹRÓDŁA DOCHODU

CZASOWA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY
Do zgłoszenia należy także dołączyć:
Do zgłoszenia należy także dołączyć:

potwierdzony przez Bank aktualny harmonogram spłat Rat Pożyczki 
zaświadczenie lekarskie (druk ZLA) o Czasowej niezdolności
w przypadku osób fizycznych uzyskujących dochody na podstawie
do pracy potwierdzające okres przerwy w pracy lub, jeżeli miał miejsce
stosunku pracy):
pobyt w szpitalu, historia pobytu w szpitalu,

świadectwo pracy albo oświadczenie pracodawcy o rozwiązaniu

dowody wypłat przez pracodawcę wynagrodzenia za czas niezdolności
stosunku pracy,
do pracy oraz zasiłku chorobowego przez ZUS,
w przypadku osób fizycznych uzyskujących dochody z tytułu kontraktu 
zaświadczenia pracodawcy (wystawionego na druku ZUS Z-3),
menedżerskiego:

informacja pracodawcy dotycząca wynagrodzenia lub świadczenia

potwierdzenie rozwiązania kontraktu menedżerskiego i kopia
wypłacanego za dni, w których Ubezpieczony przebywał na zwolnieniu
kontraktu menedżerskiego,
lekarskim,
w przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, 
ewidencji faktur sprzedażowych za okres czasowej niezdolności
odpowiednio:
do pracy (dotyczy osób fizycznych uzyskujących dochody

Zaświadczenie o wykreśleniu z Ewidencji działalności gospodarczej
z wykonywania działalności gospodarczej
oraz,
na własny rachunek),

Zaświadczenie o statusie bezrobotnego, a także,

w uzasadnionych przypadkach, inne wskazane przez Ubezpieczyciela

Zaświadczenie o wyrejestrowaniu działalności gospodarczej,
dokumenty bezpośrednio związane ze Zdarzeniem ubezpieczeniowym,

Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego lub inny dokument (księga
potwierdzające zajście
przychodów i rozchodów, odpowiednie deklaracje PIT wraz
i okoliczności Zdarzenia ubezpieczeniowego,
potwierdzeniem ich złożenia), potwierdzające, że przez 3 miesiące

potwierdzony przez Bank aktualny harmonogram spłat Rat Pożyczki,
poprzedzające wykreśleniu z Ewidencji działalności gospodarczej

CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO ZAROBKOWANIA
Przedsiębiorstwo przynosiło stratę albo,
Do zgłoszenia należy także dołączyć:

Oświadczenie określające podstawę prawną, która wpłynęła na

Orzeczenie
wykreślenie z Ewidencji działalności gospodarczej albo,

informacja ING Banku Śląskiego S.A. o wysokości sumy ubezpieczenia,

Oświadczenie pracodawcy o rozwiązaniu umowy cywilno-prawnej

inne dokumenty potwierdzające zajście i okoliczności Zdarzenia
z Ubezpieczonym.
ubezpieczeniowego
Przed każdorazową wypłatą świadczenia miesięcznego należy dołączyć/
przekazać do Ubezpieczyciela aktualny dowód pobrania zasiłku dla
ZGON UBEZPIECZONEGO/ ZGON WSKUTEK
bezrobotnych a gdy okres pobrania zasiłku się skończył - zaświadczenie 
NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
potwierdzające status bezrobotnego
Do zgłoszenia należy także dołączyć:

UBEZPIECZENIE PŁATNOŚCI OPŁAT

odpis aktu zgonu ubezpieczonego,
EKSPLOATACYJNYCH

zaświadczenie o przyczynie zgonu (karta statystyczna do karty zgonu),
Przed każdorazową wypłatą świadczenia miesięcznego należy dołączyć:

inne dokumenty potwierdzające zajście i okoliczności Zdarzenia
 dokumenty (faktury, rachunki) potwierdzające dokonanie opłat
ubezpieczeniowego,
eksploatacyjnych, do pokrycia których zobowiązany był

kopia dokumentu tożsamości Uprawnionego, jeżeli Uprawnionym nie
ubezpieczony w okresie wypłaty świadczenia miesięcznego z tytułu
jest Bank.
utraty stałego źródła dochodu, jako właściciel nieruchomości.
Zawsze w przypadku, kiedy Zdarzenie ubezpieczeniowe spowodował nieszczęśliwy wypadek:
Raport Policji (Prokuratury) lub inne dokumenty potwierdzające zajście i okoliczności nieszczęśliwego wypadku.
OŚWIADCZENIA:
1.
Oświadczam, że informacje zamieszczone w niniejszym druku podałam/em zgodnie z prawdą i moją najlepszą wiedzą. Potwierdzam,
że zostałam/em poinformowana/ny, iż w przypadku niewłaściwego / niepełnego wypełnienia druku, może wystąpić konieczność uzupełnienia
informacji w nim zawartych.
2.
Upoważniam każdego lekarza, zakład opieki zdrowotnej i przedstawicieli organu ubezpieczeń społecznych do udzielenia informacji TU Europa S.A.
i TU na Życie Europa S.A. o stanie mojego zdrowia oraz do udostępnienia pełnej dokumentacji dotyczącej przebiegu mojego leczenia, koniecznej
do rozpatrzenia roszczenia o wypłatę świadczenia 1.
3.
Przyjmują do wiadomości fakt, że Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździsta 62 oraz Towarzystwo
Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździsta 62 jest administratorem moich danych osobowych oraz iż
przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych będących w posiadaniu TU Europa S.A. oraz TU na Życie Europa S.A. i prawo ich
poprawiania oraz fakt, że przetwarzanie moich danych w celach innych niż związanych z ubezpieczeniem wymaga uzyskania mojej uprzedniej
pisemnej zgody.
1
Nie dotyczy ubezpieczenia na wypadek utraty stałego źródła dochodu i ubezpieczenia płatności opłat eksploatacyjnych
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław, Sąd Rejonowy
dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895 10 07 276, Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 31 500 000 zł
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław, Sąd Rejonowy
dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000092396, NIP 895 17 65 137, Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 147 200 000 zł
Przyznane świadczenie należne Uprawnionemu w przypadku ubezpieczenia na wypadek zgonu wskutek Nieszczęśliwego wypadku (dotyczy Świadczenia
ubezpieczeniowego wypłacanego, jeżeli zgon Ubezpieczonego nastąpił wskutek Nieszczęśliwego wypadku po wygaśnięciu odpowiedzialności z tytułu
ubezpieczenia na wypadek Utraty stałego źródła dochodu i ubezpieczenia na wypadek Czasowej niezdolności do pracy
z powodu ukończenia przez Ubezpieczonego 65 roku życia), należy przelać na:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nr rachunku w PLN
Imię i nazwisko ............................................................................................................ Seria i nr dok. tożsamości............................................................
Miejscowość.............................................................................................Data
, ……….................................................................
(podpis osoby zgłaszającej roszczenie)
DANE PRZEDSTAWICIELA BANKU (osoby zgłaszającej wniosek–wypełnić w przypadku, gdy wniosek jest składany za pośrednictwem
Ubezpieczajacego):
Imię....................................................................... Nazwisko................................................................................ Telefon...................................................
Miejscowość......................................................................................Data
, ………..........................................................................
(podpis i pieczęć przedstawiciela Banku - osoby zgłaszającej wniosek)
Wykaz jednostek organizacyjnych Departamentu Obsługi Produktów TU Europa S.A.
upoważnionych do obsługi klientów ING Banku Śląskiego S.A. zgłaszających
Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu:
 Utraty stałego źródła dochodu, lub
 Czasowej niezdolności do pracy Ubezpieczonego
Lp.
1
Nazwa jednostki
Biuro Regionalne we Wrocławiu
Adres
53-413 Wrocław ul. Gwiaździsta 62
2
Biuro Regionalne w Katowicach
40-085 Katowice, ul. Mickiewicza 29
3
Biuro Regionalne w Krakowie
31-503 Kraków, ul. Lubicz 25
4
Biuro Regionalne w Łodzi
90-319 Łódź, ul. Dowborczyków 30/34
5
Biuro Regionalne w Warszawie
02-001 Warszawa, Al. Jerozolimskie 81
6
Biuro Regionalne w Białymstoku
15-281 Białystok, ul. Legionowa 3/3
7
Biuro Regionalne w Gdańsku
80-890 Gdańsk, ul. Heweliusza 11
8
Biuro Regionalne w Szczecinie
70-419 Szczecin , Plac Rodła 8
9
Biuro Regionalne w Poznaniu
61-371 Poznań, ul. Romana Maya 1
Telefony/fax
Tel (71) 33-41-857 do 860,
33-41-862 do 866, 33-41-774
609-678-746, 609-678-925
609-679-260, 697-972-634
Tel/fax (32) 25-36-849
609-678-725, 785-802-570
Tel/fax (12) 61-97-824
609-678-724
Tel/fax (42) 637-05-01
609-678-726, 785-805-676
Tel (22) 695-01-40, 695-01-39
Fax (22) 695-01-35
609-678-723, 691-118-573
Tel/fax (85) 73-24-597
609-678-722, 785-908-388
Tel/fax (58) 34-62-142, 32-17-182
609-678-727, 785-802-568
Tel/fax (91) 422-88-24
609-678-728
Tel (61) 62-47-460 fax (61) 62-47-461
785-803-502
Pozostałe Biura Regionalne przyjmują zgłoszenia pn-pt , w godz. 8.00-16.00.
Stan na dzień 01.12.2009r.
Wykaz jednostek organizacyjnych Departamentu Realizacji Świadczeń TU na Życie Europa S.A. upoważnionych
do obsługi klientów ING Banku Śląskiego S.A. zgłaszających Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu:
 Zgonu ubezpieczonego, lub
 Całkowitej niezdolności do zarobkowania
Lp.
1
Nazwa jednostki
Departament Realizacji Świadczeń
TU na Życie Europa S.A.
Adres
53-413 Wrocław, ul. Gwiaździsta 62
Telefony/fax
Tel. (71) 33-41-820 do 823,
(71) 33-41-825 do 827,
(71) 33-41-829
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław, Sąd Rejonowy
dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895 10 07 276, Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 31 500 000 zł
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław, Sąd Rejonowy
dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000092396, NIP 895 17 65 137, Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 147 200 000 zł
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław, Sąd Rejonowy
dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895 10 07 276, Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 31 500 000 zł
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław, Sąd Rejonowy
dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000092396, NIP 895 17 65 137, Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 147 200 000 zł