PROTOKÓŁ - zał. nr 2

Załącznik nr 2
PROTOKÓŁ
Z PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO INSTALACJI GAZOWEJ W MIESZKANIU
(LOKALU UŻYTKOWYM)
Adres : ……………………………………………………………………………………………………………...
Właściciel lub użytkownik mieszkania (lokalu) : ………………………………………………………………..
1.
Ocena szczelności połączeń z gazomierzem : …………………………………………………………...
2.
Ocena stanu technicznego przewodów : ………………………………………………………………..
3.
Ocena stanu technicznego urządzeń gazowych :
Rodzaj urządzenia :
Stan techniczny :
a) kuchnia gazowa -
…………………………
b) piec łazienkowy -
…………………………
4. Ocena stanu technicznego połączeń z urządzeniami gazowymi : ……………………………………..
5. Szczelność całej instalacji gazowej : …………………………………………………………………….
6. Ocena skutecznośći działania wentylacji : …………………………………………………………...…
7. Ocena prawidłowości odprowadzenia spalin : …………………………………………………………
8. Zgodność instalacji z przepisami : ………………………………………………………………………
9. Uwagi i zalecenia pokontrolne : …………………………………………………………………………
……………………………………………..………………………………………………………………
Data przeglądu technicznego : …………………………………………………………………...…………..
Skład zespołu i podpisy osób dokonujących przeglądu : …………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………..
Podpis lokatora …………………………………………
PROTOKÓŁ
COROCZNEGO PRZEGLĄDU SZCZELNOŚCI INSTALACJI GAZOWEJ OD KURKA
GŁÓWNEGO DO INSTALACJI W MIESZKANIACH
Adres : ………………………………………………………………………………………………………...….
Data przeglądu technicznego : ……………………………………………………………………...……………
Skład zespołu dokonującego przeglądu : ……………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………………………….
.
1.
Liczba klatek schodowych : …………………………………………………………………………….
2.
Liczba mieszkań : ……………………………………………………………………………………….
3.
Liczba przyłączy do budynku : ……………………………………………………………………...….
4.
Miejsce lokalizacji kurków głównych : …………………………………………………………………
5.
Miejsce lokalizacji gazomierzy : ………………………………………………………………...……..
6.
Ocena przewodów instalacji gazowej w piwnicach : ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………...………
7.
Liczba pionów instalacji gazowej : ………………………………………………………………....…..
8.
Ocena pionów, zgodność z przepisami : ……………………………………………………………….
9.
Uwagi i zlecenia kontrolne : ………………………………………………………………….………..
………………………………………………………………………………………………….…………
10. Rozplombowanie gazomierza i ponowne jego zaplombowanie : ……………………………………..
11. Kontrola przeprowadzona czujnikiem gazowym typ : ……………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………..…