KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ SP 6 W GNIEŹNIE
W ROKU SZKOLNYM 2015/2016
I. Dane osobowe dziecka:
Imię i nazwisko…………………………………………...……………..
Data i miejsce urodzenia…………………………………………………
Adres zamieszkania………………………………………………………
II. Dane rodziców/prawnych opiekunów:
Matka (opiekun prawny)
Klasa…………………
Ojciec (opiekun prawny)
………………………………………………..
(imię, nazwisko)
……….……………………………………
(imię, nazwisko)
…………………………………………………………
(telefon)
………………………………………………………….
(telefon)
………………………………………………………….
(seria i numer dowodu osobistego)
………………………………………………………….
(seria i numer dowodu osobistego)
III. Inne osoby upoważnione do odbioru dziecka:
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Seria i numer dowodu osobistego
Telefon
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
IV. Informacje o dziecku (alergie np. pokarmowe, choroby):
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
V. Czas pobytu dziecka w świetlicy:
Dzień tygodnia
Rano
Po południu
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na samodzielny powrót mojego dziecka do domu,
Jednocześnie informuję, że ponoszę pełną odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu.
.....................................................................................................
(data, podpis rodzica, opiekuna)
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
.....................................................................................................
(data, podpis rodzica, opiekuna)
Zapoznałem(am) się z regulaminem świetlicy i akceptuję jego warunki
.....................................................................................................
(data, podpis rodzica, opiekuna)
*niepotrzebne skreślić