wniosek o wydanie odpisu prawomocnego nakazu zapłaty

Łódź, dnia …………………………
………………………….……….…..……
……………………………..………..……
(imię, nazwisko, adres osoby składającej wniosek)
Sąd Rejonowy dla Łodzi – Widzewa
w Łodzi
(Wydział): …………………………..
WNIOSEK
O WYDANIE ODPISU PRAWOMOCNEGO
NAKAZU ZAPŁATY
Wnoszę o wydanie ………..…. odpisu/odpisów prawomocnego nakazu zapłaty
z dnia ……………………… Sądu Rejonowego dla Łodzi – Widzewa w Łodzi, Wydział
…………………………, sygn. akt…………………....... .
………………..…………………….
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
(właściwe podkreślić bądź wypełnić)

załączam opłatę (kwit – płatne gotówką w kasie Sądu; znaki sądowe);

jestem zwolniony/a z kosztów sądowych w całości (w postępowaniu procedury
cywilnej);

odbiór osobisty w dniu ………………. - w przypadku braku odbioru osobistego
podaję adres do doręczeń .............................................................………………………..

proszę
zawiadomić
mnie
telefonicznie
o
terminie
odbioru,
nr
tel.:
...…………………………………………………………………………………………….