pobierz kartę pobytu

KARTA POBYTU NA OBOZIE KONNYM W STAJNI KATARZYNKA
I. INFORMACJA ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku : obóz konny
2. Adres : 99-200 Poddębice, Borki Lipkowskie 4a
3. Czas trwania wypoczynku od ............................. do ...........................
II. WNIOSEK RODZICOW (OPIEKUNOW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ KONNY
1. Imię i nazwisko dziecka ...........................................................................................................
2. Data urodzenia .......................................................nr pesel..............................................................
3. Adres zamieszkania ..................................................................................................................
4. Telefony do rodziców ………………………………………………………………………..
5. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:
.....................................................................................................................................................
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości .......................... zł
słownie .........................................................................................................................zł.
W przypadku rezygnacji z obozu, koszty w/w obozu nie zostają zwrócone.
Oświadczenie rodziców/opiekunów uczestnika obozu konnego
Niniejszym wyrażam zgodę na pobyt mojego syna/córki ............................................................ na
obozie konnym w Stajni Katarzynka. Jednocześnie oświadczam, że moje dziecko nie otrzymało/y
przeciwwskazań lekarskich do uprawiania jazdy konnej oraz zdaję sobie sprawę z ryzyka związanego z
uprawianiem jazdy konnej i następstw nieszczęśliwych wypadków z nią związanych.
Umiejętności jeździeckie mojego dziecka: (zakreślić właściwe)
Początkujące, średniozaawansowane (stęp-kłus) zaawansowane (stęp, kłus, galop)
Miejscowość, data..................................... podpis matki, ojca lub opiekuna prawnego
str. 1
III. INFORMACJA RODZICOW (OPIEKUNOW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
Ważne informacje o stanie zdrowia dziecka – wypełniają rodzice
U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie: * tak/nie
Drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne,
trudności w zasypianiu, tiki, moczenia nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienia z nosa,
przewlekły kaszel, (lub katar, anginy), duszności, bóle stawów, szybkie męczenie się, inne
………………………………………………………………………………………………….
Dziecko jest uczulone* tak / nie (podać na co) …………………………………………………………..
(choroby, przeciwwskazania lekarskie, okulary, aparaty ortodontyczne, zażywane leki itd.)
:..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Opinia lekarza o udziale dziecka w obozie jeździeckim lub zaświadczenie lekarskie o braku
przeciwwskazań do uczestniczenia w/w obozie.
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Informacja o szczepieniach
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec.........................,
Błonica......................, dur .....................,żółtaczka................, inne.......................
Data i podpis lekarza ……………………………………………………………………………………………………………………
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne,
operacje.
OŚWIADCZAM, ŻE PODAŁEM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ
POMÓC W ZAPEWNIENIU MU WŁAŚĆIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU NA KOLONII, OBOZIE.
data podpis rodziców …………………………………………………………………………………………………………………
IV. Opinia Wychowawcy klasy o Uczestniku (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii
Wychowawcy –wypełnia Rodzic lub Opiekun )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………
……………..
str. 2
V. Decyzja o kwalifikacji Uczestnika (wypełnia Organizator)
KWALIFIKACJA TAK/NIE
Jeśli nie, podać powód
…………………………………………………………………………………………………………………………
VI . Potwierdzenie pobytu oraz opinia Wychowawców/ Instruktorów:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………..
Informacja o stanie zdrowia podczas pobytu na obozie:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej w celach
marketingowych i zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka przez
Stajnię Katarzynka zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.)
Data i podpis Rodziców/Opiekunów
................................. ...............................................................
str. 3
DODATKOWE WARUNKI UCZESTNICTWA W KOLONIACH /OBOZACH/
1.
Uczestnik kolonii /obozu/ zobowiązany jest uczestniczyć we wszystkich imprezach
organizowanych przez wychowawców, stosować się do regulaminów kolonii /obozu/ i
ośrodka oraz do poleceń wychowawców.
2. Uczestnik powinien zabrać ze sobą niezbędny ekwipunek (ubrania, śpiwory, koce, poduszki,
obuwie, przybory toaletowe, itp.)
3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności materialnej za sprzęt RTV, telefony komórkowe i
inne rzeczy wartościowe uczestników.
4. Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą na wypoczynek krajowy książeczkę zdrowia i
legitymację szkolną.
5. Uczestnikom kategorycznie zabrania się:
a. posiadania oraz spożywania wszelkich napojów alkoholowych i środków odurzających;
b. wprowadzania na teren zakwaterowania osób postronnych bez uprzedniej zgody osoby
upoważnionej do jej wydania;
c. wynoszenia posiłków dla osób nie będących uczestnikami;
d. samowolnego oddalania się z terenu gospodarstwa
e. uczestnicy są zobowiązani do zachowywania porządku i czystości na terenie stajni, a w
szczególności do nie zaśmiecania terenu stajni
f. na terenie stajni zabronione jest palenie i używanie otwartego ognia, a w szczególności w pobliżu
stajni. Palenie dopuszczalne jest tylko w miejscu wyznaczonym.
g. zabrania się samodzielnego karmienia zwierząt poza wyznaczonymi godzinami.
h. zabrania się biegania w pobliżu końskich boksów, krzyczenie i wykonywania gwałtownych ruchów
6. Uczestnik (rodzice, lub opiekunowie) ponosi materialną odpowiedzialność za szkody wyrządzone
podczas pobytu na kolonii (obozie).
7. Na terenie ośrodka obowiązuje zakaz noszenia telefonu komórkowego przez Uczestników .
Korzystanie z telefonów może odbywać się w wyznaczonym miejscu, oraz w wyznaczonych
godzinach.
.................................................. podpis rodziców
str. 4
str. 5