wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 2 W SIEWIERZU W ROKU
SZKOLNYM
………………..
Imię i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia
PESEL dziecka w przypadku
braku numeru PESEL należy
wpisać serię i nr paszportu lub
innego dokumentu tożsamości
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
1. Dane rodziców/ opiekunów prawnych dziecka
Imię i nazwisko matki/ opiekuna
Adres zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery
telefonów kontaktowych
Miejsce pracy
Imię i nazwisko ojca/ opiekuna
Adres zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery
telefonów kontaktowych
Miejsce pracy
2. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych
jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej
niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy przedszkoli, oddziałów
przedszkolnych w szkołach w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych.
1. Pierwszy wybór…………………………………………………………………….
2. Drugi wybór………………………………………………………………………...
3. Trzeci wybór………………………………………………………………………
3.
L.p.
Do wniosku załączono dokumenty związane z rekrutacją i:
Kryterium
Dokument potwierdzający spełniane
kryterium
tak
Kryteria określone w ustawie o systemie oświaty
1.
Wielodzietność rodziny
kandydata
2.
Niepełnosprawność
kandydata
3.
4.
Niepełnosprawność
jednego z rodziców/
opiekuna prawnego
kandydata
Niepełnosprawność
obojga rodziców/
opiekunów prawnych
kandydata
5.
Niepełnosprawność
rodzeństwa kandydata
6.
Samotne
wychowywanie
kandydata w rodzinie
7.
Objęcie kandydata
pieczą zastępczą
Oświadczenie o wielodzietności kandydata
(zgodne z ustalonym wzorem do pobrania w
placówce)
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
wydane ze względu na niepełnosprawność
kandydata, orzeczenie o niepełnosprawności lub o
stopniu niepełnosprawności kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności jednego z rodziców/
opiekunów prawnych (wpisać kogo
dotyczy)………………………………………
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności obojga rodziców/ opiekunów
prawnych
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności rodzeństwa kandydata
(wpisać kogo dotyczy)
………………………………………………………
Dokument potwierdzający prawomocny wyrok
sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację
lub akt zgonu oraz oświadczenie (zgodne z
ustalonym wzorem do pobrania w placówce) o
samotnym wychowywaniu dziecka oraz
niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z
jego rodzicem.
Dokument poświadczający objecie dziecka
pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia
9 czerwca 2011 roku o wspieraniu rodziny i pieczy
zastępczej
Kryteria określone przez dyrektora przedszkola w porozumieniu z organem
prowadzącym
1.
2.
3.
4.
Dziecko obojga
rodziców/prawnych
opiekunów pracujących
zawodowo, uczących się
w trybie dziennym,
posiadających
gospodarstwo rolne.
Przedszkole/oddział
przedszkolny wskazane
we wniosku jest najbliżej
położone miejsca
zamieszkania dziecka
Oświadczenie potwierdzające zatrudnienie
obojga rodziców/ opiekunów prawnych w pełnym
wymiarze czasu pracy lub prowadzących
gospodarstwo rolne, oświadczenie potwierdzające
studia/ naukę w trybie dziennym (zgodne z
ustalonym wzorem do pobrania w placówce)
Oświadczenie o przedszkolu położonym najbliżej
miejsca zamieszkania(zgodni z ustalonym wzorem
do pobrania w placówce)
Rodzeństwo kandydata
w danym przedszkolu/
oddziale przedszkolnym.
Oświadczenie o uczęszczaniu do danego
przedszkola/ oddziału przedszkolnego rodzeństwa
kandydata. (zgodne z ustalonym wzorem do
pobrania w placówce)
Dziecko którego
rodzice/opiekunowie są
pod opieką Ośrodka
Pomocy Społecznej ( za
wyjątkiemjednorazowych
świadczeń)
Oświadczenie o objęciu rodziców/opiekunów
dziecka wsparciem OPS
nie
4. Deklarowany pobyt dziecka w placówce wychowania przedszkolnego:
1. Godziny pobytu dziecka w placówce od………………. do…………….
2. Posiłki: śniadanie
obiad
podwieczorek
ii
5. Dodatkowe dołączone do wniosku informacje o dziecku:
Rodzaj informacji o dziecku
tak
nie
Informacja o stanie zdrowia
Orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno - pedagogicznej
Informacja o potrzebie szczególnej opieki
Stosowana dieta
Zalecenia lekarskie
6. Oświadczenie wnioskodawcy:
a) Wszystkie dane zawarte w deklaracji oraz w załącznikach są prawdziwe o jestem
świadomy/ a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczeniaiii,
b) Niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych w
deklaracji,
c) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów
związanych z rekrutacją do przedszkola zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o
ochronie danych osobowych ( tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z
późniejszymi zmianami).
…………………………………………
………………………………………..
Miejscowość, data
Czytelny podpis rodzica/ opiekuna
7. Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą
wykorzystywane wyłącznie do potrzeb związanych postępowaniem rekrutacyjnym,
prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst
jednolity dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z późniejszymi zmianami).
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz w załącznikach do
wniosku są dyrektorzy prowadzonych przez miasto i gminę Siewierz przedszkoli i
oddziałów przedszkolnych w szkołach wskazanych w pkt. 2 wniosku.
3. Podanie danych identyfikacyjnych, uwzględnionych w pkt. 1, 2, 3 wniosku, jest
obowiązkowe.
4. Art. 20 ustawy o systemie oświaty wprowadza możliwość podania innych danych w celu
zapewnienia dziecku podczas pobytu w przedszkolu odpowiedniej opieki, odżywiania oraz
metod pracy opiekuńczo – wychowawczej. Podanie danych w załącznikach, zgodnie z
wykazem zawartych w pkt. 6 wniosku, nie jest obowiązkowe.
5. Podanie danych dotyczących spełniania kryteriów, zawartych w pkt. 4 wniosku, jest
nieobowiązkowe, przy czym w przypadku niepodania tych danych przyjmuje się, że
kandydat nie spełnia danego kryterium.
6.
7.
8.
1
Zaznaczyć we właściwym miejscu „tak” lub „nie”
Wybrany posiłek/ posiłki zaznaczyć znakiem „X”
1
Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w
postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
1
i
Zaznaczyć we właściwym miejscu „tak” lub „nie”
Wybrany posiłek/ posiłki zaznaczyć znakiem „X”
iii
Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu
sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
ii