Karta zgłoszeniowa - Misja: Kobieta

Transkrypt

Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
KARTA ZGŁOSZENIOWA
DO PROJEKTU „MISJA: KOBIETA”
…………..…….……..….…………
data wpływu i podpis osoby przyjmującej
Nazwisko: ……………………………
Imię:…..……….………………….
Płeć: K 
Data i miejsce urodzenia: dzień ……. miesiąc ….................. rok …...…… w ……………..…….………..……
Nr PESEL ………………………
Nr NIP ……………………….
Wiek w latach: …….......
Adres zameldowania:
Dane kontaktowe:
ulica ……………………………..……….
Numer telefonu domowego ……………………………...
nr domu ……… nr lokalu ………
Numer telefonu komórkowego ………………………….
kod pocztowy …………...………
Adres e-mail ………………………..…………..………..
miejscowość ……………………….…..
Adres korespondencyjny (wpisywać jeśli inny niż zameldowania):
powiat : .........................................................
ulica ……………………………………………….
województwo………………………..
nr domu …….…… nr lokalu ………………
obszar miejski (gminy miejskie i miasta)
kod pocztowy …...… miejscowość ……………………
obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie
powiat …………………………………………
poza granicami administracyjnymi miast)
województwo…………………………………..
Jestem zainteresowana udziałem w kursie:
Posiadam wykształcenie:
 Sprzedawczyni-fakturzystka z obsługą kasy fiskalnej
 wyższe magisterskie z tytułem
 Recepcjonistka z obsługą Klienta
 wyższe zawodowe z tytułem
 Pracownica małej gastronomii
 policealne
 średnie ogólnokształcące
 Sekretarka-asystentka
 średnie zawodowe
 zasadnicze zawodowe
Specjalistka ds. finansowo-księgowych
 ponadgimnazjalne
 gimnazjalne
Opiekunka osób chorych, starszych, niepełnosprawnych i
 podstawowe
 niepełne podstawowe
dzieci
Doświadczenie zawodowe:
Ostatnie miejsce pracy: ………………………………………………………………………………….………..
Ostatnio zajmowane stanowisko: …………………………..…………………………………………....................
Projekt „MISJA: KOBIETA” współfinansowany przez Unię Europejską i Budżet Państwa w ramach Poddziałania 6.1.1 „Wsparcie
osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy” Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2013 realizowany przez
LECHAA CONSULTING Sp. z o. o. na podstawie umowy podpisanej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Kielcach
Lechaa Consulting Sp. z o.o.
www.lechaa.pl
NIP: 712-278-35-96,
Regon: 004182334,
Sąd Rejonowy w Lublinie XI Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sadowego nr KRS: 0000173751,
Kapitał zakładowy: 50.000 zł
Okres zatrudnienia w ostatnim miejscu pracy:………………………….........................................................................
Forma zatrudnienia w ostatnim miejscu pracy: umowa o pracę/ umowa zlecenie/ umowa o dzieło1
Staż pracy (w latach): ………………….. Zawód wyuczony: ……………………………………..
Preferowane miejsce odbywania zajęć: Kielce  inne (jakie?) …..............................……………….
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną ?
Tak 
Nie 
(Posiadanie przez kandydata pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej)
Czy zamierza się Pani starać o zwrot kosztów dojazdu?
Tak 
Nie 
Oświadczam, że (proszę zaznaczyć wszystkie kategorie, które Pana/Pani dotyczą):
 jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w urzędzie pracy
 posiadam status osoby poszukującej pracy w urzędzie pracy
 jestem osobą nieaktywną zawodowo niezarejestrowaną w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna lub poszukująca
pracy
 jestem osobą długotrwale bezrobotną2 zarejestrowaną w urzędzie pracy; liczba miesięcy pozostawania bez pracy
w ciągu ostatnich 2 lat: ……….................
 jestem osobą niepełnosprawną 3; stopień niepełnosprawności 4.................................................................................
 jestem kobietą powracającą na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dziecka 5
 jestem osobą pobierającą świadczenie emerytalne, w wieku produkcyjnym (kobiety do 59 a mężczyźni do 64 roku
życia) zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy
 jestem osobą pobierającą świadczenie rentowe, w wieku produkcyjnym (kobiety do 59 a mężczyźni do 64 roku życia)
zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy
 Jestem osobą pobierającą zasiłek przedemerytalny, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w co najmniej
połowie wymiaru czasu pracy
 Jestem osobą pobierającą rentę rodzinną, pozostają bez zatrudnienia i jestem zdolny/a i gotowy/a do podjęcia
zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy, jestem w wieku produkcyjnym i wysokość pobieranego
świadczenia nie przekracza połowy minimalnego wynagrodzenia za pracę.
1
2
właściwe zakreślić
Osoba długotrwale bezrobotna to osoba pozostająca w rejestrze urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat
Orzeczenie powiatowego zespołu ds. orzekania o niepełnosprawności lub orzeczenie lekarza orzecznika ZUS.
Zgodnie z Ustawą z dn. 27.08.1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U Nr 123,
poz. 776 z późn. zm.).
5 Kobieta, która pozostaje bez stałego zatrudnienia wykonywanego przez nieprzerwany okres co najmniej 12 miesięcy poprzedzających
dzień przystąpienia do projektu, przy czym do okresu tego nie należy wliczać czasowych umów cywilnoprawnych zawieranych na okres
krótszy niż 12 miesięcy, a także okresu trwania urlopu macierzyńskiego lub wychowawczego.
3
4
www.lechaa.pl
NIP: 712-278-35-96,
Regon: 004182334,
Dodatkowo kryteria rekrutacyjne:
1. Jestem osobą długotrwale bezrobotną
Tak 
Nie 
2. Jestem osobą, która utraciła pracę z przyczyn niedotyczących pracownika
Tak 
Nie 
3. Jestem osobą zamieszkującą obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie poza granicami
administracyjnymi miast)
Tak 
Nie 
4. Jestem osobą, która nie podjęła zatrudnienia po urodzeniu dziecka Tak 
Nie 
5. Jestem osobą, która nie podjęła zatrudnienia po urodzeniu dziecka Tak 
Nie 
Jestem osobą zamieszkałą w powiecie:
 kieleckim
 ostrowieckim
 Powiat m. Kielce
 starachowickim
 staszowskim
 opatowskim
 skarżyskim
 koneckim
Źródło informacji o projekcie:
Plakaty  Ulotki  Przekaz słowny (od znajomych, rodziny) 
Korespondencja z firmy (emailing, poczta) 
Strona internetowa  Gazeta  Tytuł:……………………………….. Radio  Tytuł:…………….…………….
Telewizja  Nazwa:……………...……………. Inne ………………………………………
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie projektu
i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki
Regulaminu.
Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego,
mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie.
Oświadczam, że jestem zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia co najmniej w połowie wymiaru
czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie albo innej pracy zarobkowej.
Zostałam poinformowana, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej –
Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetowych.
Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca
zamieszkania.
W związku z przystąpieniem do projektu „Misja: kobieta” realizowanego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich
danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu oraz wizerunku (zgodnie z przepisami art. 23
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. nr 101, poz.9 26 z późn.
www.lechaa.pl
NIP: 712-278-35-96,
Regon: 004182334,
zm.), do celów związanych z realizacją i promocją projektu „Misja: kobieta”, w ramach Poddziałania 6.1.1.
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwa Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w calu udzielenia wsparcia i usług Projektu;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak
również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania;
6) moja zgoda obejmuje również przetwarzanie ww. danych w przyszłości pod warunkiem, że nie
zostanie zmieniony cel przetwarzania
Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się do 6 m-cy po zakończeniu
udziału w Projekcie.
Jestem świadom, iż złożenie Karty zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem
do udziału w projekcie.
Uprzedzona o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
Miejscowość...................................................., dnia.......................
........................................................................
(podpis kandydata)
www.lechaa.pl
NIP: 712-278-35-96,
Regon: 004182334,
……………………………………….
Imię i nazwisko
………………………………………..
………………………………………..
Adres zameldowania
OŚWIADCZENIE
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że:
 Jestem zarejestrowany/a w urzędzie pracy i na potwierdzenie tego faktu składam odpowiednie
zaświadczenie*
 Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności*
 Nie jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz
spółdzielczej umowy o pracę, a także na podstawie umów prawa cywilnego*
 Nie prowadzę działalności gospodarczej*
 Nie jestem rolnikiem/domownikiem rolnika ubezpieczonym w KRUS*
 Nie jestem uczniem/słuchaczem szkół dziennych*
 Nie jestem studentem studiów dziennych*
 Nie jestem poza wiekiem produkcyjnym, tj. poniżej 18 roku życia oraz powyżej 60 roku życia (kobiety)
i 65 roku życia (mężczyźni) *
 Jestem osobą nieaktywną zawodowo niezarejestrowaną w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna lub
poszukująca pracy*
 Jestem osobą pobierającą świadczenie emerytalne, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w co
najmniej połowie wymiaru czasu pracy*
 Jestem osobą pobierającą świadczenie rentowe, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w co najmniej
połowie wymiaru czasu pracy*
 Jestem osobą pobierającą zasiłek przedemerytalny, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w co
najmniej połowie wymiaru czasu pracy*
 Jestem osobą pobierającą rentę rodzinną, pozostają bez zatrudnienia i jestem zdolny/a i gotowy/a do
podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy, jestem w wieku produkcyjnym
i wysokość pobieranego świadczenia nie przekracza połowy minimalnego wynagrodzenia za pracę.
………………………………………
Data i podpis
* zaznaczyć jeśli dotyczy
www.lechaa.pl
NIP: 712-278-35-96,
Regon: 004182334,
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „MISJA: KOBIETA” realizowanego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego ul. Wspólna
2/4, 00-926 Warszawa;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi
Projektu;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak
również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………………………………
Miejscowość, data
……………………………………
PODPIS UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU
www.lechaa.pl
NIP: 712-278-35-96,
Regon: 004182334,
OŚWIADCZENIE
Imię i nazwisko: …………………………………………………......
Deklarując udział w projekcie „Misja: kobieta” współfinansowanym przez Unię
Europejską i Budżet Państwa w ramach Poddziałania 6.1.1 „Wsparcie osób pozostających
bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy” Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
2007-2013 realizowanym przez LECHAA CONSULTING Sp. z o. o.
oświadczam,
że zamieszkuję na terenie województwa świętokrzyskiego.
.......................................................
Miejscowość i data
............................................................
Czytelny podpis uczestnika/czki projektu
www.lechaa.pl
NIP: 712-278-35-96,
Regon: 004182334,

Karta zgłoszeniowa - Misja: Kobieta

Transkrypt

Podobne dokumenty

Konspekt - Profesjon@lny trener - strona główna

pobierz pdf

Karta zgłoszeniowa (format PDF) - Poszukiwani 45+

FD Consulting NIERUCHOMOŚCI s.c.

Specjalista ds. sprzeda?y - rynek wtórn

ulotce - PUP Świdwin

Jesteś osobą niepełnosprawną?

Specjalista ds. wynajmu - FD Consulting NIERUCHOMOŚCI

Specjalista ds. Sprzedaży

ANKIETA KWALIFIKUJĄCA DO UDZIAŁU W

Konspekt - Profesjon@lny trener - strona główna