Wojewódzki Inspektorat Ochrony Środowiska w Zielonej Górze ul

.............................................
(miejscowość, data)
Wnioskodawca
Imię i Nazwisko / Jednostka: .......................................................
Adres: ........................................................
NIP: ............................................................
Telefon: ......................................................
e – mail: ......................................................
Wojewódzki Inspektorat Ochrony Środowiska
w Zielonej Górze
ul. Siemiradzkiego 19
65-231 Zielona Góra
Wniosek
o udostępnienie informacji o środowisku i jego ochronie
Na podstawie ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji
o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach
oddziaływania na środowisko (Dz. U. 2008 nr 199 poz. 1227), zwracam się z prośbą
o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
.........................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Szczegółowy zakres danych:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Dodatkowe informacje, które umożliwią identyfikację danych:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Sposób i forma udostępnienia informacji (proszę zakreślić właściwe pole):
□ wgląd do dokumentu w siedzibie
kopia dokumentu:
□ skan
□ wydruk czarno-biały
□ wydruk kolorowy
informatyczny nośnik danych:
□ CD
□ DVD
Forma przekazania informacji (proszę zakreślić właściwe pole):
□ przesłanie informacji drogą pocztową
□ przesłanie informacji drogą elektroniczną
□ odbiór osobisty przez wnioskodawcę
Proszę o wystawienie faktury za udostępnienie informacji o środowisku
..............................................
(podpis wnioskodawcy)
Udostępnienie informacji o środowisku i jego ochronie podlega opłacie zgodnie ze stawkami opłat określonych
w Rozporządzeniu Ministra Środowiska z dnia 12 listopada 2010 r. w sprawie opłat za udostępnianie informacji
środowisku (Dz. U. z 2010 r. Nr 215, poz. 1415).
Opłatę uiszcza się po jej ustaleniu przez wpłatę do kasy lub na rachunek bankowy WIOŚ w Zielonej Górze:
NBP Zielona Góra 23 1010 1704 0000 4222 3100 0000