odwołanie zgody na obciążanie karty kredytowej

Załącznik Nr 3 do Regulaminu Płatności Zleceniem Stałym z Karty Kredytowej
Polkomtel Sp. z o.o.
Ul. Postępu 3
02-676 Warszawa
NIP 527-10-37-727
ODWOŁANIE ZGODY NA OBCIĄŻANIE KARTY KREDYTOWEJ
Dane Abonenta
Numer konta Abonenta
Numer telefonu
Abonenta
Imię Abonenta
Nazwisko Abonenta
Płatnika
Nazwa firmy
nazwa
Niniejszym odwołuję zgodę na obciążanie karty kredytowej opłatami wynikającymi z tytułu usług
telekomunikacyjnych świadczonych przez Polkomtel Sp. z o.o. na rzecz w/w Abonenta.
...........................................
czytelny podpis Abonenta*
...........................................
czytelny podpis Płatnika*
……………………………………..
(miejscowość i data)
*niepotrzebne skreślić