ZGŁOSZENIE KANDYDAT(ÓW) - Urząd Gminy Krasnystaw

ZGŁOSZENIE KANDYDAT(ÓW)
na członka (członków)* obwodowej komisji wyborczej (obwodowych komisji wyborczych)*
w Gminie Krasnystaw w wyborach do Sejmu i do Senatu, zarz dzonych na dzie
25 wrze nia 2005 r.
Jako pełnomocnik * - osoba upowa niona przez pełnomocnika Komitetu Wyborczego
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
(nazwa komitetu)
zgłaszam kandydatur (y) :
1) ............................................................... zamieszkałego ..............................................................................
( imi i nazwisko kandydata)
(adres –miejscowo , ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL ............................................ do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr ...........
w .....................................................................
( miejscowo )
O wiadczam, e jestem uj ty w stałym rejestrze wyborców gminy KRASNYSTAW i wyra am
zgod na powołanie mnie w skład wskazanej wy ej Obwodowej Komisji Wyborczej.
...................................
..............................................................
( data )
( podpis kandydata na członka Komisji)
2) ............................................................... zamieszkałego .....................................................................
( imi i nazwisko kandydata)
(adres –miejscowo , ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL ............................................ do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr ...........
w .....................................................................
( miejscowo )
O wiadczam, e jestem uj ty w stałym rejestrze wyborców gminy KRASNYSTAW i wyra am
zgod na powołanie mnie w skład wskazanej wy ej Obwodowej Komisji Wyborczej.
...................................
( data )
..............................................................
( podpis kandydata na członka Komisji)
3) ............................................................... zamieszkałego .....................................................................
( imi i nazwisko kandydata)
(adres –miejscowo , ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL ............................................ do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr ...........
w .....................................................................
( miejscowo )
O wiadczam, e jestem uj ty w stałym rejestrze wyborców gminy KRASNYSTAW i wyra am
zgod na powołanie mnie w skład wskazanej wy ej Obwodowej Komisji Wyborczej.
...................................
( data )
...................................
( data )
* niepotrzebne skre li
..............................................................
( podpis kandydata na członka Komisji)
.............................................................................................................................................
( podpis Zgłaszaj cego oraz czytelnie imi , nazwisko, funkcja)
ZGŁOSZENIE KANDYDATA(ÓW)
na członka (członków)* obwodowej komisji wyborczej (obwodowych komisji wyborczych)*
w Gminie Krasnystaw w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, zarz dzonych na
dzie 9 pa dziernika 2005 r.
Jako pełnomocnik * - osoba upowa niona przez pełnomocnika Komitetu Wyborczego Kandydata na
Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej ..................................................................
........................................................................................................................................................
( imi i nazwisko kandydata )
zgłaszam kandydatur (y) :
1/ ............................................................... zamieszkałego ............................................................
( imi i nazwisko kandydata)
(adres –miejscowo , ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL ............................................ do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr ...........
w .....................................................................
( miejscowo )
O wiadczam, e posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuj na obszarze gminy
KRASNYSTAW i wyra am zgod na powołanie mnie w skład wskazanej wy ej
Obwodowej Komisji Wyborczej.
..............................................................
...................................
( data )
( podpis kandydata na członka Komisji)
2/ ............................................................... zamieszkałego ............................................................
( imi i nazwisko kandydata)
(adres –miejscowo , ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL ............................................ do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr ...........
w .....................................................................
( miejscowo )
O wiadczam, e posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuj na obszarze gminy
KRASNYSTAW i wyra am zgod na powołanie mnie w skład wskazanej wy ej
Obwodowej Komisji Wyborczej.
...................................
( data )
..............................................................
( podpis kandydata na członka Komisji)
3/ ............................................................... zamieszkałego ............................................................
( imi i nazwisko kandydata)
(adres –miejscowo , ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL ............................................ do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr ...........
w .....................................................................
( miejscowo )
O wiadczam, e posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuj na obszarze gminy
KRASNYSTAW i wyra am zgod na powołanie mnie w skład wskazanej wy ej
Obwodowej Komisji Wyborczej.
...................................
( data )
...................................
( data )
* niepotrzebne skre li
..............................................................
( podpis kandydata na członka Komisji)
......................................................................................................................................................
( podpis Zgłaszaj cego oraz czytelne imi , nazwisko i funkcja osoby dokonuj cej zgłoszenia)