Wniosek o ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk

Wniosek o ubezpieczenie mienia
od wszystkich ryzyk
WNIOSEK STANOWI INTEGRALNÀ CZĘŚĆ POLISY TYP 09802 Nr
jednostka organizacyjna
WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“
1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
Telefon
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
PESEL / REGON
Osoba fizyczna
Jedn. org. nie posiadająca
osobowości prawnej
Osoba prawna
2. DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
Telefon
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
PESEL / REGON
Osoba fizyczna
Jedn. org. nie posiadająca
osobowości prawnej
Osoba prawna
3. OKRES UBEZPIECZENIA
godz.
od
do
godz.
4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA
Adres z kodem pocztowym
5. KONSTRUKCJA BUDYNKU
Niepalna
Palna
6. ZAKRES UBEZPIECZENIA
Bez ryzyka powodzi
Z ryzykiem powodzi (wg OWU)
7. FRANSZYZA REDUKCYJNA
z∏
300 z∏ (dla mienia
pracowniczego)
300 z∏ (dla szyb i innyych
tlukących się przedmiotów)
% wartości szkody, min
z∏ (dla ryzyka powodzi)
8. OBLICZANIE SKŁADKI Z POLISY
Symbol
satyst.*
Przedmiot ubezpieczenia
098
01
Budynki i budowle
istniejące ****
098
01
Nak∏ady inwestycyjne
02
Maszyny, urządzenia,
wyposażenie****
098
098
098
098
03
04
05
S S
S S
Środki obrotowe
Mienie osób trzecich
Mienie pracownicze
stawka za ryz.
żywio∏owe (Ż);
kradzieżowe (K);
st∏uczenia (S);
w‰
Obliczanie sk∏adki***
Sk∏adka za ryz.
Zastosowane
żywio∏owe (Ż);
zniżki (-) /
kradzieżowe (K); zwyżki (+)
st∏uczenia (S);
w z∏
SU=
Ż=
Ż=
SU=
Ż=
Ż=
SU=
Ż=
Ż=
LO=
K=
K=
SU=
Ż=
Ż=
LO=
K=
K=
SU=
Ż=
Ż=
LO=
K=
K=
Ż=
Ż=
K=
K=
System Suma ubezpieczenia (SU)
ubezp.** Limit odszkodowania (LO)
odnosi się do ryzyk kradzieży
z w∏amaniem, rabunku,
wandalizmu w z∏
S S
P R
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 179 851 957,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości
Sk∏adka w z∏
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
1/3
ORYGINA¸
pieczęć oddzia∏u Compensa
Wniosek o ubezpieczenie mienia
od wszystkich ryzyk
WNIOSEK STANOWI INTEGRALNÀ CZĘŚĆ POLISY TYP 09802 Nr
jednostka organizacyjna
WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“
1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
Telefon
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
PESEL / REGON
Osoba fizyczna
Jedn. org. nie posiadająca
osobowości prawnej
Osoba prawna
2. DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
Telefon
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
PESEL / REGON
Osoba fizyczna
Jedn. org. nie posiadająca
osobowości prawnej
Osoba prawna
3. OKRES UBEZPIECZENIA
godz.
od
do
godz.
4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA
Adres z kodem pocztowym
5. KONSTRUKCJA BUDYNKU
Niepalna
Palna
6. ZAKRES UBEZPIECZENIA
Bez ryzyka powodzi
Z ryzykiem powodzi (wg OWU)
7. FRANSZYZA REDUKCYJNA
z∏
300 z∏ (dla mienia
pracowniczego)
300 z∏ (dla szyb i innyych
tlukących się przedmiotów)
% wartości szkody, min
z∏ (dla ryzyka powodzi)
8. OBLICZANIE SKŁADKI Z POLISY
Symbol
satyst.*
Przedmiot ubezpieczenia
098
01
Budynki i budowle
istniejące ****
098
01
Nak∏ady inwestycyjne
02
Maszyny, urządzenia,
wyposażenie****
098
098
098
098
03
04
05
S S
S S
Środki obrotowe
Mienie osób trzecich
Mienie pracownicze
stawka za ryz.
żywio∏owe (Ż);
kradzieżowe (K);
st∏uczenia (S);
w‰
Obliczanie sk∏adki***
Sk∏adka za ryz.
Zastosowane
żywio∏owe (Ż);
zniżki (-) /
kradzieżowe (K); zwyżki (+)
st∏uczenia (S);
w z∏
SU=
Ż=
Ż=
SU=
Ż=
Ż=
SU=
Ż=
Ż=
LO=
K=
K=
SU=
Ż=
Ż=
LO=
K=
K=
SU=
Ż=
Ż=
LO=
K=
K=
Ż=
Ż=
K=
K=
System Suma ubezpieczenia (SU)
ubezp.** Limit odszkodowania (LO)
odnosi się do ryzyk kradzieży
z w∏amaniem, rabunku,
wandalizmu w z∏
S S
P R
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 179 851 957,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości
Sk∏adka w z∏
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
1/3
KOPIA
pieczęć oddzia∏u Compensa
Symbol
satyst.*
098
098
098
Przedmiot ubezpieczenia
System Suma ubezpieczenia (SU)
ubezp.** Limit odszkodowania (LO)
odnosi się do ryzyk kradzieży
z w∏amaniem, rabunku,
wandalizmu w z∏
P R
SU=
stawka za ryz.
żywio∏owe (Ż);
kradzieżowe (K);
st∏uczenia (S);
w‰
Obliczanie sk∏adki***
Sk∏adka za ryz.
Zastosowane
żywio∏owe (Ż);
zniżki (-) /
kradzieżowe (K); zwyżki (+)
st∏uczenia (S);
w z∏
Ż=
Ż=
K=
K=
Ż=
Ż=
K=
K=
06
Wartości pieniężne w schowkach
07
Wartości pieniężne poza
schowkami
08
Wartości pieniężne
w transporcie
P R
SU=
K=
K=
Szyby i inne t∏ukące się
przedmioty
P R
SU=
S=
K=
098084
P R
SU=
Sk∏adka w z∏
Sk∏adka ogó∏em
* - symbole należy uzupe∏nić wprowadzając: 1 – w przypadku wyboru zakresu ubezpieczenia bez powodzi; 2 – w przypadku wyboru zakresu ubezpieczenia zgodnie z OWU (odleg∏ość od
wody>0,5km); 3 – w przypadku wyboru zakresu ubezpieczenia zgodnie z OWU (odleg∏ość od wody<0,5km);
** - należy wpisać wybrany system ubezpieczenia: SS – na sumy sta∏e; SZ – na sumy zmienne (należy do∏ączyć klauzulę 093); PR – na pierwsze ryzyko;
*** - zniżki i zwyżki liczone metodą iloczynową;
**** - wartość: 1 – odtworzeniowa; 2 – księgowa brutto; 3 – rzeczywista.
9. OBLICZANIE SKŁADEK ZA POSZCZEGÓLNE KLAUZULE
Obliczanie sk∏adki
Symbol
satyst.
Numer klauzuli
098098
098
098094
094
084000
091
098088
088
098087
087
098086
086
098085
085
Suma ubezpieczenia /
Limit odszkodowania z z∏
Franszyza redukcyjna w z∏
Stawka
w‰
Sk∏adka w z∏
Sk∏adka ogó∏em za klauzule
Sk∏adka ogó∏em za klauzule po uwzględnieniu zwyżek / zniżek
Ca∏kowita sk∏adka za ubezpieczenie
10. SKŁADKA
Sk∏adka p∏atna
jednorazowo
ratalnie
na konto
gotówką
Termin p∏atności sk∏adki
Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group
Kwota raty
2 rata
3 rata
4 rata
1 rata
1 rata
4 rata
2 rata
3 rata
p∏atna do
p∏atna do
p∏atna do
p∏atna do
Do wniosku obowiązkowo musi zostać za∏ączony opis obiektu sporządzony wg za∏ącznika nr 1. Wniosek bez za∏ącznika nr 1 nie stanowi podstawy do zawarcia umowy ubezpieczenia.
Wszystkie obiekty zg∏oszone do ubezpieczenia, których lokalizacja jest inna niż podana we wniosku, muszą zostać opisane wg za∏ącznika nr 2.
11. INFORMACJE O SZKODOWOŚCI W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT - Z PODZIAŁEM NA LATA:
Rok
Ilość szkód
¸ączna wysokość szkód
Kwota wyp∏aconych odszkodowań
2/3
ORYGINA¸
Wysokość najwyższego odszkodowania
Symbol
satyst.*
098
098
098
Przedmiot ubezpieczenia
System Suma ubezpieczenia (SU)
ubezp.** Limit odszkodowania (LO)
odnosi się do ryzyk kradzieży
z w∏amaniem, rabunku,
wandalizmu w z∏
P R
SU=
stawka za ryz.
żywio∏owe (Ż);
kradzieżowe (K);
st∏uczenia (S);
w‰
Obliczanie sk∏adki***
Sk∏adka za ryz.
Zastosowane
żywio∏owe (Ż);
zniżki (-) /
kradzieżowe (K); zwyżki (+)
st∏uczenia (S);
w z∏
Ż=
Ż=
K=
K=
Ż=
Ż=
K=
K=
06
Wartości pieniężne w schowkach
07
Wartości pieniężne poza
schowkami
08
Wartości pieniężne
w transporcie
P R
SU=
K=
K=
Szyby i inne t∏ukące się
przedmioty
P R
SU=
S=
K=
098084
P R
SU=
Sk∏adka w z∏
Sk∏adka ogó∏em
* - symbole należy uzupe∏nić wprowadzając: 1 – w przypadku wyboru zakresu ubezpieczenia bez powodzi; 2 – w przypadku wyboru zakresu ubezpieczenia zgodnie z OWU (odleg∏ość od
wody>0,5km); 3 – w przypadku wyboru zakresu ubezpieczenia zgodnie z OWU (odleg∏ość od wody<0,5km);
** - należy wpisać wybrany system ubezpieczenia: SS – na sumy sta∏e; SZ – na sumy zmienne (należy do∏ączyć klauzulę 093); PR – na pierwsze ryzyko;
*** - zniżki i zwyżki liczone metodą iloczynową;
**** - wartość: 1 – odtworzeniowa; 2 – księgowa brutto; 3 – rzeczywista.
9. OBLICZANIE SKŁADEK ZA POSZCZEGÓLNE KLAUZULE
Obliczanie sk∏adki
Symbol
satyst.
Numer klauzuli
098098
098
098094
094
084000
091
098088
088
098087
087
098086
086
098085
085
Suma ubezpieczenia /
Limit odszkodowania z z∏
Franszyza redukcyjna w z∏
Stawka
w‰
Sk∏adka w z∏
Sk∏adka ogó∏em za klauzule
Sk∏adka ogó∏em za klauzule po uwzględnieniu zwyżek / zniżek
Ca∏kowita sk∏adka za ubezpieczenie
10. SKŁADKA
Sk∏adka p∏atna
jednorazowo
ratalnie
na konto
gotówką
Termin p∏atności sk∏adki
Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group
Kwota raty
2 rata
3 rata
4 rata
1 rata
1 rata
4 rata
2 rata
3 rata
p∏atna do
p∏atna do
p∏atna do
p∏atna do
Do wniosku obowiązkowo musi zostać za∏ączony opis obiektu sporządzony wg za∏ącznika nr 1. Wniosek bez za∏ącznika nr 1 nie stanowi podstawy do zawarcia umowy ubezpieczenia.
Wszystkie obiekty zg∏oszone do ubezpieczenia, których lokalizacja jest inna niż podana we wniosku, muszą zostać opisane wg za∏ącznika nr 2.
11. INFORMACJE O SZKODOWOŚCI W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT - Z PODZIAŁEM NA LATA:
Rok
Ilość szkód
¸ączna wysokość szkód
Kwota wyp∏aconych odszkodowań
2/3
KOPIA
Wysokość najwyższego odszkodowania
Najczęstsza przyczyna powstawania szkód, rozmiar
najwyższej szkody i jej krótka charakterystyka
12. INFORMACJE O KLIENCIE, inne ubezpieczenia zawarte u nas (sk∏adka i ich rodzaje)
Nowy
Kontynuacja
13. UWAGI
Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą.
Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają Ogólne warunki ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk, zatwierdzone uchwa∏ą Zarządu nr 33/2007 z dnia
27.06.2007 r., oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam.
Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że:
1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią / Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą
w Warszawie, 02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie 162.
2. Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawieranej
z Panią / Panem.
3. Przys∏uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania.
4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani / Pan wyrazi∏a na to zgodę, podmiotom prawa
polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej.
data
miejscowość
pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy
Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z
późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko,
data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego
powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej,
w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i us∏ug.
3/3
ORYGINA¸
podpis Ubezpieczającego
podpis Ubezpieczającego
pieczęć oddzia∏u Compensy
Najczęstsza przyczyna powstawania szkód, rozmiar
najwyższej szkody i jej krótka charakterystyka
12. INFORMACJE O KLIENCIE, inne ubezpieczenia zawarte u nas (sk∏adka i ich rodzaje)
Nowy
Kontynuacja
13. UWAGI
Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą.
Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają Ogólne warunki ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk, zatwierdzone uchwa∏ą Zarządu nr 33/2007 z dnia
27.06.2007 r., oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam.
Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że:
1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią / Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą
w Warszawie, 02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie 162.
2. Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawieranej
z Panią / Panem.
3. Przys∏uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania.
4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani / Pan wyrazi∏a na to zgodę, podmiotom prawa
polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej.
data
miejscowość
pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy
Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z
późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko,
data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego
powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej,
w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i us∏ug.
3/3
KOPIA
podpis Ubezpieczającego
podpis Ubezpieczającego
pieczęć oddzia∏u Compensy