karta zgłoszenia dziecka do projektu zona

karta zgłoszenia dziecka do projektu zona

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PROJEKTU
ZONA MURANÓW
Projekt Zona Muranów ma na celu wspomaganie dzieci i młodzieży w nauce poprzez bezpośrednią pomoc w
nauce oraz rozwój zainteresowań i hobby. W projekcie mogą brać udział dzieci i młodzież w wieku
od 6 do 18 lat. Zajęcia będą odbywać się na terenie partnerskiej placówki oświatowej, w placówkach Konsorcjum oraz
na terenie Warszawy (wyjścia do muzeów, obiektów sportowych itp.).
Projekt jest realizowany we współpracy z: Urzędem Miasta Stołecznego Warszawy, Szkoły Podstawowej nr
210 im. Bohaterów Pawiaka, Szkoły Podstawowej nr 220 im. Stanisława Kopczyńskiego, Szkoły Podstawowej nr 32
im. Małego Powstańca oraz Gimnazjum z Oddziałami Integracyjnymi nr 37 im. Krzysztofa Kamila Baczyńskiego.
Realizatorem projektu jest Konsorcjum Zona Muranów w skład, którego wchodzą: Stowarzyszenie ASLAN,
Stowarzyszenie Przyjaciół Czarnych Koszul Wielka Polonia, Fundacja Chrześcijańska NEBO, Stowarzyszenie
Katolicki Ruch Antynarkotyczny KARAN, Stowarzyszenie AMFORA.
Projekt współfinansuje m.st. Warszawa
Kontakt w sprawie projektu: koordynator Virginia Dulęba telefon 519 659 427, e-mail
[email protected]
z poważaniem
Zespół Konsorcjum
ZGODA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
NA UDZIAŁ W ZAJĘCIACH PROJEKTU ZONA MURANÓW OD 01.08.2014 DO 30.08.2016.
Oświadczam, że:
1. Informacje zawarte w niniejszym formularzu odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
2. Wyrażam
zgodę
na
udział
mojego
dziecka
(imię
i
nazwisko):
………………….………………………………………….. której / którego jestem opiekunem
prawnym w zajęciach realizowanych w ramach projektu Zona Muranów.
3. Przyjmuję do wiadomości, że:

udział w zajęciach jest bezpłatny;

zajęcia mają charakter: sportowy, rekreacyjny, kulturalny, edukacyjny, animacyjny, profilaktyczny.
4. Jednocześnie:

nie zgłaszam żadnych przeciwwskazań do udziału dziecka w wyżej wymienionych zajęciach.

zgłaszam przeciwwskazania do udziału dziecka w wyżej wymienionych zajęciach. Są to:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Zona Muranów
Koordynator konsorcjum: Virginia Dulęba
tel: 519 659 427 | e-mail [email protected]
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
1. Organizator zastrzega sobie prawo do wykonania dokumentacji fotograficznej i filmowej z zajęć
oraz jej wykorzystania w dokumentacji, materiałach promocyjnych i prasie. Zgoda oznacza brak
konieczności każdorazowego zatwierdzania zdjęć.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE
DANYCH OSOBOWYCH
1. Rodzic (opiekun) wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby realizacji projektu
w zakresie związanym z realizacją projektu, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem
i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926, z późn. zm.). Uczestnik ma prawo wglądu w swoje dane osobowe oraz możliwości zmiany
w dowolnej chwili.
2. Rodzic (opiekun) wyraża zgodę na monitorowanie postępów dziecka w szkole, w tym jego wyników
w nauce i frekwencji szkolnej i upoważnia pracowników placówek oświatowych do przekazywania
tych danych.
3. Podane dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia uczestnikom
projektu, realizacji projektu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości.
4. Administratorami danych osobowych są organizacje tworzące Konsorcjum Zona Muranów.
5. Uzyskane informacje nie będą upubliczniane w żadnej innej formie niż dane statystyczne.
6. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości uzyskania wsparcia w ramach Projektu.
ZGODA NA SAMODZIELNY POWRÓT
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka …………………………………...
z zajęć
realizowanych w ramach projektu Zona Muranów. Przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za
bezpieczeństwo dziecka podczas jego samodzielnego powrotu do domu.
...........................................................................
(czytelny podpis rodzica lub opiekuna)
Zona Muranów
Koordynator konsorcjum: Virginia Dulęba
tel: 519 659 427 | e-mail [email protected]
FORMULARZ PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZAĆ "X"
1.
DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU (DZIECKA)
Lp.
Dane uczestnika/
uczestniczki
Nazwa
1.
Imię (imiona) dziecka / Nazwisko dziecka
2.
3.
Data urodzenia
PESEL
4.
Liczba osób w rodzinie
5.
Liczba dzieci w rodzinie
6.
Imię i nazwisko matki
7.
Imię i nazwisko ojca
8.
Imię i nazwisko innego/ innych opiekunów
prawnych
9.
Imię i nazwisko kuratora (jeśli dotyczy)
10.
Ulica/nr domu/nr lokalu
11.
Miejscowość/ Kod pocztowy
12.
Telefon kontaktowy do opiekuna prawnego/
Telefon kontaktowy uczestnika
13.
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
14.
Nazwa i numer szkoły, klasa, do której
uczęszcza uczeń/uczennica
15.
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
(data udzielenia pierwszego wsparcia)
16.
Data zakończenia udziału w projekcie (jeśli
jest znana)
17.
Powód wycofania się z proponowanej
formy wsparcia (jeśli dotyczy)
Dane kontaktowe
Dane dodatkowe
WYPEŁNIA
KOORDYNATOR
Uwaga! uczestnictwo w zajęciach jest dobrowolne, wyrażenie zgody na uczestnictwo dziecka w konkretnej formie
wsparcia NIE OZNACZA obowiązku korzystania z tej formy, a jedynie daje dziecku możliwość uczestniczenia w
zajęciach jeśli będzie nimi zainteresowane.
...........................................................................
(czytelny podpis rodzica lub opiekuna)
Zona Muranów
Koordynator konsorcjum: Virginia Dulęba
tel: 519 659 427 | e-mail [email protected]