A ti-w- eeu,9-, Q-

;
A
eeu,9-, Q-
ti-wct
- tt-t c2 O2,
O&OR
ROZPORZ/ADZENIE PREZESA RADY MINISTROW z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie okre§Ienia wzor6w formularzy
o§wiadczen majqtkowych radnego gminy, w6jta, zast@pcy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika
jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzqdzajqcej i czlonka organu zarzadzajacego gminna osobq prawna oraz osoby
wydajqcej decyzje administracyjne w imieniu w6jta (Dz. U. 2003.34.282).
Za#acznik nr 2. WzOr
Oswiadczenie majgtkowe^°^' /" sce 119)
w6ita, zasteocv w6ita sekretarza gminv skarbnika gminv kierownika iednostki organizacvinei gminv
osoby zarza(jzaiacei i cz#onka organu zarzadzaiacego gminna osoba orawna
oraz osoby wvdaiacei decvzie administracvjne w imieniu w j (1)
........
e#scowosc)
Uwaga:
dnia
..liter '4,
dni a
1. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego
wypelnienia kazdej z rubryk.
2. Jezeli poszczeg6lne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy napisac
,,nie dotyczy ".
3. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest okre§Iic przynaleznosc poszczeg6lnych sk#adnik6w
majqtkowych, dochod6w i zobowiazar do majqtku odrgbnego i majatku obj@tego ma#ze6ska
wsp6lno§cia majqtkowq.
4. O§wiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq.
5. O§wiadczenie majqtkowe obejmuje r6wniez wierzytelno§ci pieni@zne.
6. W cz@sci A o§wiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czg§ci B za§ informacje niejawne
dotyczqce adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomo§ci.
Czgsc A
Ja, nize J ' Pod
uQ^/Lt^t^ .....C
t/
Pisan
y(a ), ......'`7e C
...............................................................
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ✓
..v c..^/^^^
.. .............
. ?',
w yam) )C'
C:J
c12
...............................................................
miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu sig z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalno§ci
gospodarczej przez osoby pe#niace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715
i Nr 162 poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984
i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142,
poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz.
1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy o§wiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad mal2eriskiej wsp6lno§ci
majqtkowej lub stanowiace m6j majqtek odrgbny:
Zasoby pieniczne:
- §rodki pienigzne zgromadzone w walucie polskiej: .
- srodki pieniqzne zgromadzone w aIucie obc j:.... ii:>4 • • •
- papiery warto § ciowe : .,142:L ... .......
!tit-t- .......... na kwotg ......
1. Dom o powierzchni : ..........r.,,
o
......... ✓^
.....................
&900 ZZ,
rn2, wartosci
^
tytu# prawny ,!^^1.G. i.4r.^^ .e...^. ..................................
..................... ..........
M ieszkanie o powierzchni:...
24
m2, o wartosci .......... .
tytut prawny ........... .
3. Gospodarstwo rolne :
..... ../L."'-c.... m^ca^ .................................................
rodzaj gospodarstwa :.. ..
e171-0
. ..
powierzchnia : -A....
't . ...... •
o wartosci . ./.A....F..G rl...^
tytu# prawny :...
C?: ... ^
dzaj zabudow
y .. .... . . .. ... ...........
.. . . ................. .................
. .. .
. .. . .. .
L4!
Z tego tytufu osiagnam)
w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysoko
.. . §ci:...A! •........•
Oswiadczenie majatkowe w6jta i innych os6b I Dz. U. 2003,34,282
_ D fl(.
^)!C^4^.
4. Inne nieruchomosci :,
,L#P '
powierzchnia :
^. Q
^Yi....... .. ...V...u.......
o warto§ci .....V . f.^. .. 6 ?fT!t. :..°.. ..... ,...
tytut prawny :.j,j7 O .. .... .,^r:f^?. 7 ...... ........................
1-11//),
Posiadam uciziafy w sp6tkach handlowych - nalezy podac Iiczbc i emitenta udziaf6w:
r ..... ^5 ^!"t.. ?e: ' - !! ...............................................................................................
udzialy to sta owie pakiet wi @ kszy ni± 10% udziaf6w w sp6fce:
......? ..............................................................................................
Z tego tytu osiagnatem(gfam) w roku ubiegtym doch6d w wysoko§ci:
c .... ^?^ t.....
mow.... w.. ............................................................
IV.
Posiadam a je w sp6fk;,ch handlowych - nalezy podac Iiczbg i emitenta akcji:
.... ........ !.....:.r9 ...............................
............. ...........................................................................................................................
akcje to stan wia ppkiet iqkszy niz 10% akcji w spotce:
u^Q .... ..c?d 04'G.. ................................................................................................
Z tego tytut osiagnafem (gtact) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci:
/.114, .....Cj? 3 .........................................................................................
V.
Nabylem ( am) (nabyt m6j mat2onek , z wytaczeniem mienia przynale2nego do jego majatku odrgbnego) od
Skarbu Panstwa , innej panstwowej osoby prawnej , jednostek samorzadu terytorialnego , ich zwiazk6w lub
od komunalnej osoby prawnej nast^pujace mienie , kt6re podlegato zbyciu w drodze przetargu - nale2y
po^^d a^c opis mienia i da q nabycia , od kogo:
w... ...........................................
VI.
1. PrAwadz dziatalno §c^gospodarpza(2).(nal zy podaa formg prawna i przedmiot dziatalnosci ) :...............
/1. c. rb .... rl c^C sz:9
'. P . . . .
Sor
i<c
cam
^?? i
.........................................
...........
.................
... . ....... . . . . . . .... .... .. .......... . ...... ....... .... .... ............ ........
..
.........................................
wsp6lnie z innymi osobami :....^.I 4`Z° ... ................'?! .-----.--.------------...--.........................
Z tego tytutu osiagnatem ( gtam) w roku ubiejfym przych6d i dtich6d w wysokosci :
2. Zarzadzam dziatalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem , petnomocnikiem takiej dz alno§ci
( nale2y podac formQ pra nq i przedmiot dziatalnosci ) :............................................................................
.. ......^.` ..... ? . ^..U '.. ........................................................................................
- osobi§cie:..
; ?
c. c?....'l4
........................................................................
Clt? :.......................................................
- wsp6lnie z innymi osobami:..l1? c '.. ✓
Z tego tytutu osiagnatem (gtam) w roku ubiegtym doch6d w wysoko §cip&-^Q^W..G4^^O6v
1. W sp6fka h han wych ( nazwa , siedz^ba sp6fki); !.! °
.
2ti7.+o
k..... k!
. .
t9i. 1 ...................
............................................. ........
1/ .................................................... ............................ .......... ..........................................................
- jestem cztonkiem zarzadu ( od kiedy ):...,/l.t. . ... ..................................................
-jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy):...:`^...
-jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy ): ... ^t u
. Y ......... Z .....................
............../
Z tego tytutu osiagnatem ( gtam w rdku
2L+rL.. 4tGGf'Ge.9cL^GL
_ ubiegfynLdochs' d w w^isoko §ci:. s ..
uv-I,
...........................
2. W spofdzielniach : .^1 ^ F. ^...r
. ........ . 4%
/ lY............41.
......................
................................................................................r..............................................................................
- jestem cztonkiem zarzadu (od kiedy ):.. 4iur..(n........
-jestem cztonkiem rady nadzorczej ( 3) (od kiedy )... W.1'...,.. ^."..a._.f^! ' .......................................
- jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .. /^
. . 41. 5E ... . G^ L%L^iLa ............ ...............
-:
Z tego tytutu osiagnatem(gtam) w roku ubiegtym dochod w vsokosci:/l.lrl ^..O.Lpr .lG^Q
Oswiadczcnie maJ4tkowc w6jta i innych os6b 2 Dz. U. 2003.34.282
z eel Q ^
fundac ach prow dzacych dziatalno §cgospodarczg:..... e .........................
- jestem cztonkiem zarzadu ( od kiedy):...A-u. ?.. ° ` i°^ I!L ....... ...........................................
...............................................
- jestem cztonkiem rady nadzorczej (od
- jestem czlonkiem komisji rewizyjnej ( od kiedy ):.
Z tego tytulu osiagnatem (otam) w roku ubiegtym dochod
......... I......... ..........
wysoko§ci
VIII.
, z podani m kwot
-trine dochod y osiqgane z tytutu zatrudnienia
zyskiwanych z a' dego ytut
_
° . ^.'... ........ c°^Y^^
lx.
Sktadniki mienia ruchomego o wartosci po
nale±y podac markg, model i rok(produkcji)^
ej 10.000 ztotych (w przypadku
ojazdow mechanicznych
e-
/ c2LZ `ec ^s ) '
Zobowi azania p ieni @zne o wartosci powyzej 10 . 000 zt , w tym zciagnigte kredyty i pozyczki oraz warunki
" arzpniem, w ki^j wysoko §ci):
- na jakich ostaty udziplone ( wobec kogo , w zwietzk^ Z t iyd
BLc`C'*A2L.( Lrt.^^O ./%1rX
/J. ...^,.....
i^^ .^^^/7•
; --4^.rIL^^udx'--zaT^^
J
Powyzsze o§wiadczenie sktadam §wiadomy(a), iz na podstawie art. 233 par. 1 Kodeksu
nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno§ci.
r[dE' .
: i.
... .......:'.. f
(,_/ (rniejscowc , data)
(podpis)
(1) Niewlasciwe skre§lic.
(2) Nie dotyczy dziatalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzgcej, w formie
i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
(3) Nie dotyczy rad nadzorczych spotdzielni mieszkaniowych.
Oswiadczenie majttkowe wojta i innych osob 3
Dz. U. 2003.34.282