Karta zgłoszenia dziecka

Projekt „Wychowywać, nie tylko uczyć – nowy punkt przedszkolny w Janowicach współfinansowany jest przez Unię
Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Data wpłynięcia zgłoszenia:………………………..
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NOWOTWORZONEGO
PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W JANOWICACH
* Grupy wakacyjne będą trwały w miesiącach lipiec 2012, sierpień 2012, lipiec 2013.
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………...
PESEL dziecka ………………………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………………………….
Adres zameldowania dziecka: …………………………………………………………………..
Adres zamieszkania (jeżeli jest inny niż zameldowania)………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
Numer telefonu kontaktowego:………………………………………………………………….
DANE MATKI/OPIEKUNKI
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………
Nr dowodu osobistego: …………………………………………………………………………
Adres zamieszkania (jeżeli jest inny niż dziecka) ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
Status na rynku pracy:
Pracująca, zagrożona utratą pracy
Stowarzyszenie „Inicjatywy Społeczne
Ul. 1 Maja 24 (Budynek Belmatex-u)
43-300 Bielsko-Biała
NIP: 547-208-02-04 : KRS 0000286793 : REGON 240728833
tel. (033) 811 42 01 wew. 26
www.inicjatywy.org.pl
[email protected]
Strona 1 z 3
Projekt „Wychowywać, nie tylko uczyć – nowy punkt przedszkolny w Janowicach współfinansowany jest przez Unię
Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
DANE OJCA/OPIEKUNA
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………
Nr dowodu osobistego: …………………………………………………………………………
Adres zamieszkania (jeżeli jest inny niż dziecka) ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
Status na rynku pracy:
STAN RODZINY
Ilość osób dorosłych: ………. Ilość dzieci: ………. stanowiących jedną rodzinę
Dodatkowe informacje o dziecku lub rodzinie (zainteresowania, szczególne zdolności, problemy
zdrowotne – alergie, uczulenia, itp., inne ważne informacje na temat dziecka i sytuacji rodzinnej):
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
OŚWIADCZENIE WARUNKOWE
W przypadku przyjęcia dziecka do kilku placówek przedszkolnych, poślę dziecko do:
projektu dofinansowanego przez Unię Europejską
Stowarzyszenie „Inicjatywy Społeczne
Ul. 1 Maja 24 (Budynek Belmatex-u)
43-300 Bielsko-Biała
NIP: 547-208-02-04 : KRS 0000286793 : REGON 240728833
tel. (033) 811 42 01 wew. 26
www.inicjatywy.org.pl
[email protected]
Strona 2 z 3
Projekt „Wychowywać, nie tylko uczyć – nowy punkt przedszkolny w Janowicach współfinansowany jest przez Unię
Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Zgłaszam chęć czynnego uczestnictwa w projekcie dziecka Zostałem(am) poinformowany(a), iż projekt
„Wychowywać, nie tylko uczyć – nowy punkt przedszkolny w Janowicach” jest współfinansowany ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego. Zobowiązuję się do uczestnictwa dziecka w projekcje, zajęciach oraz do
udzielania niezbędnych informacji dla celów monitoringu i ewaluacji.
OŚWIADCZENIE OPIEKUNA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH
OSOBOWYCH
W związku z chęcią przystąpienia do Projektu „Wychowywać, nie tylko uczyć – nowy punkt przedszkolny w
Janowicach” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Stowarzyszenie Inicajatywy Społeczne
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji przedmiotowego projektu
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu
realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania.
…………………………….. …………………………………. ……………………………..
miejscowość, data
podpis matki (opiekunki)
podpis ojca (opiekuna)
Zajęcia przedszkolne dla dzieci realizowane będą przez 2 lata całkowicie bezpłatnie.
Unia Europejska przy współfinansowaniu Gminy w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego dofinansuje wszystkie zajęcia, w tym zajęcia dodatkowe z: logopedii, rytmiki,
język angielskiego, sztuki (plastyczno-ceramiczne-garncarstwo). Zapewniamy również
bezpłatne wyżywienie w okresie realizacji projektu.
Stowarzyszenie „Inicjatywy Społeczne
Ul. 1 Maja 24 (Budynek Belmatex-u)
43-300 Bielsko-Biała
NIP: 547-208-02-04 : KRS 0000286793 : REGON 240728833
tel. (033) 811 42 01 wew. 26
www.inicjatywy.org.pl
[email protected]
Strona 3 z 3