[Wpisz tekst] POW IATO WY URZĄD PRACY W JAWOR ZNIE

[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1
do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
„Młodzi, aktywni, kreatywni”
Część wypełniana przez pracownika PUP
Data i godzina wpływu
NIK
(Nr Identyfikacji Kandydata/
Kandydatki)
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA
W PROJEKCIE „MŁODZI, AKTYWNI, KREATYWNI”
Beneficjent
Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie
Tytuł projektu
Młodzi, Aktywni, Kreatywni
Nr projektu
WND.POKL-06.01.01-24-133/12
Priorytet VI
Rynek otwarty dla wszystkich
Działanie 6.1
Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie
Poddziałanie 6.1.1
Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy
UWAGA! Wszystkie poniższe rubryki należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami
I.
Dane podstawowe
1.
Imię (imiona)
2.
Nazwisko
3.
Płeć
4.
Wiek
5.
PESEL
6.
Wykształcenie*
Brak
Podstawowe
P O W I ATO W Y U R Z Ą D P R A C Y W J AW O R Z N I E
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. 32 618 19 00, fax 32 618 19 01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
(liceum ogólnokształcące, technikum, zasadnicze zawodowe)
Pomaturalne / Policealne
Wyższe
Opieka nad dziećmi do lat 7
lub opieka nad osobą zależną *
7.
Tak
Nie
II.
Adres zamieszkania
1.
Ulica
2.
Nr domu
3.
Nr lokalu
4.
Miejscowość
5.
Obszar *
Miejski
Wiejski
6.
Kod pocztowy
7.
Województwo
8.
Powiat
III. Dane kontaktowe
1.
Telefon stacjonarny
2.
Telefon komórkowy
3.
Adres poczty elektronicznej
P O W I ATO W Y U R Z Ą D P R A C Y W J AW O R Z N I E
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. 32 618 19 00, fax 32 618 19 01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
IV. Dodatkowe informacje
1.
Oświadczam, że jestem osobą
bezrobotną zarejestrowaną
w Powiatowym Urzędzie Pracy
w Jaworznie *
Tak
Nie
Proszę o wskazanie ścieżki aktywizacji,
w ramach której chciałby/aby Pan/Pani
zostać objęty/a wsparciem *:
Ścieżka pierwsza
(IPD, szkolenie zawodowe, 6 -miesięczny staż u pracodawcy, warsztaty/zajęcia
aktywizacyjne, pośrednictwo pracy)
Informujemy, iż ostatecznej kwalifikacji do
właściwej ścieżki wsparcia dokonają pracownicy
PUP Jaworzno w wyniku opracowanego
Indywidualnego Planu Działania (IPD)
Ścieżka druga
(IPD, 8-miesięczny staż u pracodawcy, warsztaty/zajęcia aktywizacyjne,
pośrednictwo pracy)
2.
V. Posiadane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe
1.
Oświadczam, że*:
Nie posiadam kwalifikacji zawodowych 1
Posiadam kwalifikacje zawodowe (proszę wymienić uzyskane
kwalifikacje poświadczone dyplomem, świadectwem, zaświadczeniem
instytucji szkoleniowej lub innym dokumentem uprawniającym do wykonywania
zawodu):
2.
Oświadczam, że*:
Nie posiadam doświadczenia zawodowego 2
Posiadam doświadczenie zawodowe (proszę wymienić okresy
zatrudnienia w miesiącach, latach oraz miejsca prac i zajmowane stanowiska):
1 Osoba bezrobotna bez kwalifikacji zawodowych – osoba bezrobotna, która nie posiada kwalifikacji do wykonywania jakiegokolwiek zawodu poświadczonych dyplomem, świadectwem, zaświadczeniem
instytucji szkoleniowej lub innym dokumentem uprawniającym do wykonywania zawodu;
2 Osoba bezrobotna bez doświadczenia zawodowego – osoba bezrobotna, która nie posiada doświadczenia zawodowego lub posiada doświadczenie uzyskane w trakcie zatrudnienia, wykonywania innej
pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej przez okres krótszy niż 6 miesięcy.
P O W I ATO W Y U R Z Ą D P R A C Y W J AW O R Z N I E
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. 32 618 19 00, fax 32 618 19 01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
VI. Motywacja do udziału w projekcie
1.
1.
Co skłoniło Pana/Panią do wzięcia
udziału w projekcie (proszę podać
3 powody)
2.
3.
2.
Co jest dla Pana/Pani największym
problemem w podjęciu zatrudnienia
* należy zaznaczyć właściwy kwadrat
OŚWIADCZENIE
W związku z przystąpieniem do procesu rekrutacyjnego i ewentualnym uczestnictwem w projekcie „Młodzi,
aktywni, kreatywni” realizowanym w ramach Poddziałania 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
oświadczam, że:
1. dane osobowe i pozostałe informacje podane przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w projekcie
„Młodzi, aktywni, kreatywni” odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
2. zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Młodzi, aktywni, kreatywni” oraz
zobowiązuje się do respektowania zawartych w nim postanowień.
….................................................................
miejscowość i data
….......................................................................
czytelny podpis kandydata/kandydatki
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z realizacją procesu rekrutacji
do projektu „Młodzi, aktywni, kreatywni” przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie, na podstawie ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.)
….................................................................
miejscowość i data
P O W I ATO W Y U R Z Ą D P R A C Y W J AW O R Z N I E
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. 32 618 19 00, fax 32 618 19 01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
….....................................................................
czytelny podpis kandydata/kandydatki
[Wpisz tekst]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
CZĘŚĆ WYPEŁNIANA PRZEZ PRACOWNIKA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W JAWORZNIE
WERYFIKACJA FORMALNA FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO
Wygania formalne
Spełnienie warunków
□ tak
□ nie
□ tak
□ nie
□ tak
□ nie
Czy osoba będzie spełniała warunek kierowania na
szkolenie zawodowe z chwilą wydawania skierowania
□ tak
□ nie
Czy osoba będzie spełniała warunek kierowania na
staż u pracodawcy z chwila wydawania skierowania
□ tak
□ nie
□ tak
□ nie
□ tak
□ nie
Czy osoba zamieszkuje obszar miasta Jaworzna
Czy osoba posiada status osoby bezrobotnej
zarejestrowanej w PUP Jaworzno
Czy osoba jest w wieku 18-24 lub 25-26*
Kompletność Formularza
Czytelność Formularza
Ewentualne uwagi:
….....................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
Wynik weryfikacji formalnej
□ pozytywny
….................................................................
Miejscowość, Data
…....................................................................
Podpis członka Komisji Rekrutacyjnej
* niepotrzebne skreślić
P O W I ATO W Y U R Z Ą D P R A C Y W J AW O R Z N I E
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. 32 618 19 00, fax 32 618 19 01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
□ negatywny