02.Wniosek o udostępnianie informacji o środowisku - BIP

WNIOSKODAWCA
............................... dnia ........................
Nazwisko i Imię / Jednostka: ............................................................................
Adres:.................................................................................................................
Telefon: .................................................
E-mail: ...................................................
Urząd Miasta i Gminy w Skępem
Wydział Ochrony Środowiska
ul. Kościelna 2
87 – 630 Skępe
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI O ŚRODOWISKU I JEGO OCHRONIE
Na podstawie art.8 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji
o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach
oddziaływania na środowisko (tj.: Dz. U. z 2016 r., poz. 353) zwracam się z prośbą
o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
papierowa
elektroniczna
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:*
Odbiór osobiście przez wnioskodawcę w siedzibie Urzędu
Przesłanie informacji drogą pocztową
Przesłanie informacji za pośrednictwem wskazanego przez wnioskodawcę kuriera
Przesłanie informacji pocztą elektroniczną
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych
z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133, poz. 883, ze zm.)
........................................................
podpis wnioskodawcy
*Uwagi: proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
l
Udostępnienie informacji o środowisku i jego ochronie podlega opłacie zgodnie ze stawkami opłat określony
w Rozporządzeniu Ministra Środowiska z dnia 12 listopada 2010 r. w sprawie opłat za udostępnianie informacji
o środowisku (Dz. U. z 2010 Nr 215 poz. 1415).
2
Zgodnie z § 5 cyt. rozporządzenia za przesłanie kopii dokumentów lub danych drogą pocztową pobiera się
opłatę w wysokości podanej w obowiązującym cenniku usług pocztowych lub kurierskich operatora, ustalonego
wspólnie przez właściwy organ administracji i wnioskującego, za przesyłkę danego rodzaju i danej kategorii
wagowej.