Zakładka : Kontakt: ogólny

Znak sprawy:
........................................................
/Miejscowość, data/
OŚWIADCZENIE
Imię, nazwisko i miejsce zamieszkania osoby składającej oświadczenie
……………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………..……
Nr dowodu ………………………………, PESEL…………………………………………..….
Nr tel.:
…………………………………..
Ja niżej podpisany(a) pouczony(a) składam stosownie do art. 75 § 2 ustawy Kodeks postępowania
administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm.), zwanej dalej „K.p.a.” oświadczenie następującej
treści:
……………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………..……
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Art. 233 § 1
Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku, Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 Nr 88 poz. 553 z późn. zm.)
Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności
do lat 3.
Art. 75 § 2 K.p.a.
Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze
zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej pobiera od strony, na jej wniosek
oświadczenia złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania.
…………………………………………………………………………
/podpis osoby składającej oświadczenie/