Zał. nr. 1 do umowy

Załącznik Nr 1 do Umowy DE/224-13/2011
PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY-SPECYFIKACJA ASORTYMENTU DO PRANIA
/201....... z dnia................
Nr
..................................................................................................................................................
Nazwa zleceniodawcy
..................................................................................................................................................
Adres zleceniodawcy
Lp.
Nazwa asortymentu
Uwagi
Ilość zdana
Brak
1
Poszwa
2
Poszewka
3
Poszewka "jasiek"
4
Prześcieradło
5
Ręcznik kąpielowy
6
Ręcznik duŜy
7
Ręcznik mały
8
Koc
9
Narzuta
Data zdania
NadwyŜka
Ilość oddana
Brak
NadwyŜka
10 Firany
11 Zasłony
12 Obrus
13 Serwety
14 Kołdra
15 Poduszka
16 Ścierka
Szlafroki
17
Inne wg zapotrzebowania
18
19
20
......................................
Podpis przyjmującego
.............................................
Podpis zdającego- NZOZ ZUK S.A.
po wykonaniu usługi w/w przedmioty zostały zwrócone do NZOZ ZUK S.A.
......................................
Podpis zdajacego
...................................................
Podpis przyjmujacego- NZOZ ZUK S.A.
Data odbioru