Związek pomiędzy wielkością diurezy a rokowaniem odległym u

PRACE ORYGINALNE
Bogus³aw WALATEK
W³adys³aw SU£OWICZ
Zwi¹zek pomiêdzy wielkoœci¹ diurezy
a rokowaniem odleg³ym u chorych z przebytym
ostrym uszkodzeniem nerek (OUN)
Relationship between urine volume and long-term
prognosis in patients with overcoming acute kidney
injury (AKI)
Katedra i Klinika Nefrologii
Uniwersytetu Jagielloñskiego
Collegium Medicum, Kraków
Kierownik:
Prof. dr hab. med. W³adys³aw Su³owicz
Dodatkowe s³owa kluczowe:
ostre uszkodzenie nerek (OUN)
rokowanie odleg³e
diureza
Additional key words:
acute kidney injury (AKI)
long-term prognosis
urine volume
Adres do korespondencji:
Dr med. Bogus³aw Walatek
Katedra i Klinika Nefrologii UJ CM
31-501 Kraków, ul. Kopernika 15c
e-mail: [email protected]
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 12
Ostre uszkodzenie nerek (OUN) jest
wieloprzyczynowym zespo³em chorobowym, dotycz¹cym czêsto najciê¿ej
chorych, wp³ywaj¹cym niekorzystnie
na rokowanie wczesne i odleg³e. Spoœród wielu czynników wp³ywaj¹cych
na rokowanie odleg³e zachowanie siê
diurezy w czasie zachorowania na
OUN mo¿e byæ czynnikiem decyduj¹cym o dalszych losach chorego i dostatecznie uzasadnia koniecznoœæ
monitorowania jej wielkoœci. Celem
pracy by³a ocena zwi¹zku pomiêdzy
wielkoœci¹ diurezy podczas zachorowania na OUN a rokowaniem odleg³ym
u 127 chorych leczonych w klinice. Wykazano, ¿e utrzymanie diurezy w chwili
wyst¹pienia OUN wp³ywa³o istotnie na
rokowanie odleg³e i by³o czynnikiem
rokowniczo korzystnym. Dodatkowo
wyznaczony próg diurezy 300 ml/dobê,
przyjêty za granicê oligoanurii, by³ wystarczaj¹cym „dyskryminatorem”.
Acute kidney injury (AKI) is a multifactorial disease syndrome affecting
usually patients in severe states negatively influencing present and longterm prognosis. Between many factors
influencing long-term prognosis urine
volume at the time of AKI incidence
may be a factor that determines the
future fate of patients and explains the
necessity of its monitoring. The aim of
the study was to evaluate the coexistence between present urine volume at
the time of AKI and long-term followup of 127 patients with AKI treated in
our department. It was shown that sustained urine output during the course
of AKI incidence significantly influenced long-term prognosis and was a
positive factor. Additionally, 300 ml/24
hours urine volume limit as a border
of oligoanuria was satisfactory discriminant.
Wstêp
Niekorzystne rokowanie u chorych z
ostrym uszkodzeniem nerek (OUN), przek³adaj¹ce siê na wysok¹ œmiertelnoœæ pomimo wdro¿enia terapii nerkozastêpczej,
d³ugi okres hospitalizacji oraz czêsto niepe³ny powrót do zdrowia, w tym przejœcie OUN
w przewlek³¹ chorobê nerek (PChN) – by³o
uzasadnieniem do przeanalizowania w
szczegó³ach przyczyn, postaci, przebiegu i
powik³añ towarzysz¹cych OUN w grupie
pacjentów hospitalizowanych w klinice [36].
Do najistotniejszych i uznanych czynników wp³ywaj¹cych na rokowanie u chorych
z OUN i zwi¹zan¹ z nim wysok¹ œmiertelnoœæ zalicza siê wywiad w kierunku chorób
przewlek³ych (w tym nowotworów), koniecznoœæ stosowania amin presyjnych, wyjœciow¹ przewlek³¹ chorobê nerek, obecnoœæ
cukrzycy [1,4,5,13,15,16,18,25,26,32]. Do
grupy czynników zwi¹zanych ze wspó³chorobowoœci¹ najczêœciej zalicza siê: wiek
powy¿ej 60 lat, p³eæ mêsk¹, hospitalizacjê
w OIT, obecnoœæ wstrz¹su septycznego,
masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego, ¿ó³taczki, marskoœci w¹troby, koniecznoœæ wykonania masywnych transfuzji, zaburzenia hematologiczne, ostr¹ niewydolnoœæ oddechow¹, wentylacjê mecha-
niczn¹, œpi¹czkê i inne ostre zaburzenia
neurologiczne, niewydolnoœæ kr¹¿enia, ostry
zawa³ miêœnia sercowego. Pacjenci ze sk¹pomoczem, inn¹ ni¿ ATN postaci¹ niewydolnoœci i wymagaj¹cy leczenia nerkozastêpczego rokuj¹ zdecydowanie gorzej
[3,6,7,14,20,22,23,27,29,31,33,34].
Cel pracy
Celem pracy by³a retrospektywna analiza zwi¹zku pomiêdzy wielkoœci¹ diurezy a
rokowaniem odleg³ym wœród chorych z przebytym OUN.
Materia³ i metody
Badaniem objêto 127 chorych z rozpoznanym OUN,
leczonych w latach 1991-2005 w Klinice Nefrologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Wizyty kontrolne przeprowadzane by³y w Poradni Przyklinicznej. Do pocz¹tkowej fazy badania kwalifikowano wszystkich chorych z
przebytym w latach 1991-2005 OUN, leczonych w Klinice. Rozpoznanie OUN ustalano korzystaj¹c z definicji
klasycznej, przyjmuj¹cej OUN jako nag³y stan kliniczny,
w wyniku którego dochodzi do wzrostu stê¿enia kreatyniny w surowicy krwi, z wartoœci prawid³owych do ponad
300 µmol/l, w krótkim (poni¿ej 4 tygodni) czasie. W przypadku pacjentów w podesz³ym wieku, z nisk¹ mas¹ miêœniow¹ i niedo¿ywionych stosowano definicjê Schrier'a,
przyjmuj¹c¹ OUN za stan, w wyniku którego dochodzi
do nag³ego wzrostu stê¿enia kreatyniny w surowicy o co
1027
najmniej 50%, przyjmuj¹c za podstawê stabilne lub nieco podwy¿szone wartoœci, nieprzekraczaj¹ce jednak 180
µmol/l.
W pracy wykorzystywano kompletn¹, standardow¹
dokumentacjê medyczn¹ (historie choroby, karty informacyjne, karty ambulatoryjne Poradni Przyklinicznej)
oraz zmodyfikowan¹, dotycz¹c¹ samego leczenia nerkozastêpczego – kartê obserwacyjn¹ OUN – rozpatruj¹c istotne elementy wywiadu, badania fizykalnego i niektóre wyniki badañ biochemicznych.
Dane bêd¹ce materia³em Ÿród³owym 127 pacjentów z przebytym OUN przeanalizowano a nastêpnie zinterpretowano w aspekcie oceny rokowania odleg³ego.
Opisu dokonano przy pomocy tabel, wykresów i wybranych parametrów analizuj¹cych empiryczny rozk³ad badanych cech. Wœród parametrów iloœciowych okreœlaj¹cych badan¹ grupê pos³u¿ono siê takimi miarami, jak
œrednia arytmetyczna, mediana i dominanta. Do oceny
parametrów mierzalnych wykorzystano rozstêp, wariancjê, odchylenie standardowe i wspó³czynnik zmiennoœci. Hipotezy o zale¿noœci pomiêdzy parami cech niemierzalnych, maj¹cych wp³yw na rokowania odleg³e
zweryfikowano testem chi2. We wszystkich rozpatrywanych przypadkach, w których wartoœæ testu ce2 okaza³a
siê wiêksza od wielkoœci testu teoretycznego (dla poziomu prawdopodobieñstwa p<0,05) przyjêto, ¿e zale¿noœæ jest istotna (znacz¹ca) – ka¿dorazowo jej si³ê okreœlano za pomoc¹ wspó³czynnika V Cramera. W pozosta³ych przypadkach, kiedy p>0,05 przyjêto, ¿e badane
zale¿noœci nie istniej¹.
W pracy pos³u¿ono siê równie¿ technikami statystycznymi odnosz¹cymi siê do analizy prze¿ycia (survival analysis), okreœlaj¹cymi domniemany czas prze¿ycia od wyst¹pienia epizodu OUN. Do tego celu wykorzystano tablice trwania ¿ycia, estymacjê rozk³adu prze¿ycia oraz modelowanie funkcji prze¿ycia (metod¹ Kaplana i Meiera). Wykorzystano tak¿e kilka technik porównuj¹cych szanse prze¿ycia w dwóch lub wiêcej
analizowanych podgrupach. W przypadku porównywania dwóch podgrup pacjentów, do rozstrzygniêcia istotnoœci podobieñstwa pomiêdzy nimi wykorzystano test
Coxa-Mantela, Gehana test Wilcoxona oraz test log-rank.
Wyniki
Wielkoœæ diurezy w chwili wyst¹pienia
niewydolnoœci nerek jest uznanym czynnikiem okreœlaj¹cym rokowanie chorych z
OUN. Na podstawie dokumentacji Ÿród³owej wyodrêbniono grupy pacjentów z bezmoczem lub sk¹pomoczem, zachowan¹
diurez¹, oraz tych u których obserwowano
wielomocz. Jako arbitraln¹ granicê sk¹pomoczu przyjêto diurezê poni¿ej 300 ml. Granicê poliurii wyznaczono na poziomie 3000
ml/24h. Rozpoznanie bezmoczu zwi¹zane
by³o z diurez¹ poni¿ej 50 ml/24h. Poni¿ej
podano wyniki analizy dotycz¹cej chorych
z ró¿nymi postaciami ONN w aspekcie rokowania odleg³ego.
Wœród wszystkich pacjentów w³¹czonych do badania, a¿ u 95 (74,8%) stwierdzono oligoanuryczn¹ postaæ OUN. U 23
chorych (18,1%) stwierdzono OUN przebiegaj¹ce bez oligoanurii. U 9 pacjentów (7,1%)
stwierdzono jego postaæ poliuryczn¹. Œrednia czasu wystêpowania oligoanurii wynios³a 5,0 ± 6,2 dnia, z wartoœci¹ maksymaln¹
31 dni. W poszczególnych grupach rozk³ad
tej zmiennej przedstawia³ siê nastêpuj¹co:
Kobiety:
• œrednia trwania oligoanurii
- 5,2 ± 6,2 dni
(wartoϾ maksymalna Р31),
• oligoanuryczna postaæ ONN
– 41 pacjentek
(78,8% populacji kobiet),
• ONN bez oligoanurii – 8 chorych
(15,4%),
1028
Tabela I
Wp³yw postaci OUN oraz czasu trwania oligoanurii na œmiertelnoœæ badanej grupy.
Influence of type of AKI and oligoanuria on the mortality of the studied patients group.
Rodzaj OUN oraz czas trw ania oligoanurii (dni)
Pacjenci ¿y j¹cy (n)
Zm arli (n)
Odsetek zgonów (%)
Poliuria
8
1
11,1
Bez oligoanurii
19
4
17,4
1-8
48
24
33,3
9 - 16
9
4
30,7
17 - 24
3
5
62,5
25 - 32
1
1
50,0
Tabela II
Wp³yw postaci OUN oraz czasu trwania oligoanurii na œmiertelnoœæ w grupie kobiet.
Influence of type of AKI and oligoanuria on the mortality of the studied female group.
Rodzaj OUN oraz czas trw ania oligoanurii (dni)
Pacjenci ¿y j¹cy (n)
Zm arli (n)
Odsetek zgonów (%)
Poliuria
2
0
0,0
Bez oligoanurii
8
1
11,1
1-8
23
8
25,8
9 - 16
4
2
33,3
17 - 24
1
2
66,7
25 - 32
0
1
100,0
Tabela III
Wp³yw postaci OUN oraz czasu trwania oligoanurii na œmiertelnoœæ w grupie mê¿czyzn.
Influence of type of AKI and oligoanuria on the mortality of the studied male group.
Rodzaj OUN oraz czas trw ania oligoanurii (dni)
Pacjenci ¿y j¹cy (n)
Zm arli (n)
Odsetek zgonów (%)
Poliuria
6
1
14,3
Bez oligoanurii
11
3
21,4
1-8
25
16
39,0
9 - 16
5
2
28,6
17 - 24
2
3
60,0
25 - 32
1
0
0,0
Tabela IV
Postaæ OUN a koniecznoœæ ponownego rozpoczêcia leczenia HD.
Type of AKI and necessity of renewed HD treatment.
Rodzaj OUN oraz czas trw ania
oligoanurii (dni)
Pacjenci
Bez hem odializ
hem odializow ani (n)
(n)
Odsetek chory ch
dializow any ch (%)
Poliuria
7
2
22,2
Bez oligoanurii
21
2
8,7
1-8
65
7
9,7
9 - 16
11
2
15,4
17 - 24
6
2
25,0
25 - 32
1
1
50,0
• poliuryczna postaæ ONN – 3 (5,8%).
Mê¿czyŸni:
• œrednia trwania oligoanurii
– 4,9 ± 6,2 dni (wartoœæ
maksymalna – 30),
• oligoanuryczna postaæ ONN
– 54 pacjentów
(72,0% populacji mê¿czyzn),
• ONN bez oligoanurii
– 15 chorych (20,0%),
• poliuryczna postaæ ONN - 6 (8,0%).
Wyniki porównania œmiertelnoœci w ca³ej badanej grupie oraz wœród kobiet i mê¿czyzn w zale¿noœci od postaci OUN (nieoligoanurycznej i oligoanurycznej) oraz czasu
trwania oligoanurii przedstawiono w tabelach I-III.
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 12
Porównanie wartoœci testu ce2 do wartoœci progowej nie wykaza³o istnienia zale¿noœci pomiêdzy wystêpowaniem oligoanurycznej postaci OUN, czasem jej trwania a
œmiertelnoœci¹ w okresie obserwacji.
Jednak analiza przebiegu krzywych Kaplana-Meiera dla chorych z oligoanuryczn¹
i nieoligoanuryczn¹ postaci¹ OUN wykaza³a istnienie istotnej statystycznie ró¿nicy w
prze¿yciu chorych na korzyœæ pacjentów z
zachowan¹ diurez¹. By³a ona szczególnie
dobrze widoczna przy porównaniu chorych
z OUN przebiegaj¹cym ze sk¹pomoczem z
chorymi, u których wyst¹pi³ wielomocz (rycina 1).
Badano równie¿ zwi¹zek pomiêdzy wystêpowaniem ró¿nych postaci OUN (wiel-
B. Walatek i wsp.
koœæ diurezy) i czasem ich trwania a koniecznoœci¹ rozpoczêcia leczenia dializami
w okresie obserwacji ambulatoryjnej. Wyniki przedstawiono w tabelach IV-VI.
W ¿adnym przypadku nie wykazano istnienia zale¿noœci pomiêdzy rodzajem OUN
i czasem trwania oligoanurii a koniecznoœci¹ rozpoczêcia dializ w okresie obserwacji. Najbli¿sza istotnoœci statystycznej okaza³a siê zale¿noœæ pomiêdzy wy¿ej wymienionymi parametrami w odniesieniu do ca³ej badanej populacji (ce2 – 5,366 przy wartoœci progowej – 11,07).
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 12
Rodzaj OUN oraz czas trw ania oligoanurii
Pacjenci
Bez hem odializ
(dni)
hem odializow ani (n)
(n)
Odsetek chory ch
dializow any ch (%)
Poliuria
2
0
0,0
Bez oligoanurii
8
1
11,1
1-8
29
2
6,5
9 - 16
5
1
16,7
17 - 24
2
1
33,3
25 - 32
0
1
100,0
Tabela VI
Postaæ OUN a koniecznoœæ ponownego rozpoczêcia leczenia HD – mê¿czyŸni.
Type of AKI and necessity of renewed HD treatment – male.
Rodzaj OUN oraz czas trw ania oligoanurii
Pacjenci
Bez hem odializ
(dni)
hem odializow ani (n)
(n)
Poliuria
5
Odsetek chory ch
dializow any ch (%)
28,6
2
Bez oligoanurii
13
1
7,1
1-8
36
5
12,2
9 - 16
6
1
14,3
17 - 24
4
1
20,0
25 - 32
1
0
0,0
Prawdopod ob ieñstwo prze¿ycia Kaplana-Meiera
Kompletne
Uciête
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
Prawdopodobieñstwo p
Dyskusja
Próba oceny niektórych czynników rokowniczych i ich wp³ywu na rokowanie odleg³e u chorych z przebytym OUN, bêd¹ca
przedmiotem niniejszej pracy ma charakter
obserwacji retrospektywnej, która nie mia³a
swojego odpowiednika w polskich warunkach w ubieg³ych latach. Z uwagi na stosunkowo niewielk¹ liczbê wszystkich w³¹czonych do badania chorych, jeszcze mniejsz¹ w poszczególnych porównywanych
podgrupach, wyci¹ganie wniosków na podstawie wyliczonych wyników, nawet tych statystycznie istotnych, powinno byæ bardzo
ostro¿ne – chocia¿ upowa¿nia do pewnych
uogólnieñ.
Skala RIFLE zaproponowana w Vicenzie, w 2002 roku, a podana w zaleceniach
ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) w
2004 roku, imponuje swoj¹ prostot¹ i mo¿liwoœci¹ zastosowania praktycznie we
wszystkich warunkach klinicznych [2]. W
kilka lat po jej wprowadzeniu mo¿na siê zastanowiæ nad jej prawdziw¹ wartoœci¹ kliniczn¹, ale udowodni¹ to dopiero: czas,
praktyka i wyniki jej powszechnego wdro¿enia. Za skal¹ RIFLE – przemawia prostota pozyskiwania i oceniania tylko dwóch parametrów – eGFR i diurezy, gdy w innych
skalach rokowniczych s³u¿¹cych ocenie,
min. chorych z rozpoznan¹ ONN ocenia siê:
w od 5 (OSF), a¿ do 78 parametrów (APACHE II)!
Dla ka¿dego lekarza zajmuj¹cego siê
leczeniem chorych z OUN mo¿liwoœæ obiektywnej oceny czynników ryzyka powinna
prze³o¿yæ siê na informacje o spodziewanym rokowaniu odleg³ym tych chorych. OdpowiedŸ na pytanie: – Czy w nowej skali
RIFLE (risk, injury, failure, loss of function,
ESRD) postrzegamy nadziejê na poprawê
wiarygodnej oceny rokowania? – brzmi naszym zdaniem: – Niew¹tpliwie tak, poniewa¿ pomiary eGFR i diurezy, póki co, okaza³y siê prostymi i dobrymi predykatorami
rokowania wczesnego oraz odleg³ego, a
oceniane na bie¿¹co mog¹ pozwoliæ na podejmowanie wa¿nych decyzji terapeutycznych.
W dostêpnej literaturze i doniesieniach
znajdujemy uzasadnienie jej stosowania w
celu oceny zarówno rokowania wczesnego
(wp³yw na d³ugoœæ okresu hospitalizacji,
œmiertelnoœæ wewn¹trzszpitaln¹), jak i odleg³ego (œmiertelnoœæ 90-cio dniowa i roczna) u chorych z przebytym OUN. Dodatkowo jej wprowadzenie do powszechnego
u¿ytku doprowadzi³o do pewnej standaryzacji pomiarów oraz da³o odpowiedŸ na pytanie: jak wa¿ne prognostycznie jest oznaczanie krytycznych parametrów nerkowych:
Tabela V
Postaæ OUN a koniecznoœæ ponownego rozpoczêcia leczenia HD – kobiety.
Type of AKI and necessity of renewed HD treatment – female.
0,3
0,2
0
20
40
60
80
100
Czas
120
140
160
Grupa 1
Grupa 2
Grupa 3
Grupa 1 - OUN z zachowan¹ diurez¹; Grupa 2 - poliuryczna postaæ OUN; Grupa 3 - oligoanuryczna postaæ OUN
Rycina 1
Krzywe prze¿ycia Kaplana-Meiera dla ró¿nych postaci OUN.
Kaplan-Meier curves for the different types of AKI.
przes¹czania k³êbuszkowego i diurezy? –
nie zawsze systematycznie oznaczanych, a
na dodatek nie zawsze zachowuj¹cych siê
proporcjonalnie. Czas jednak poka¿e, czy
skala RIFLE pozostanie jedynym nefrologicznym kryterium oceny i jako taka zostanie zarekomendowana do powszechnego
stosowania (wytyczne, zalecenia, standardy) [2,12,19].
Grupa 127 chorych w³¹czonych do badania pacjentów wydaje siê byæ reprezentatywn¹ dla ca³ej populacji chorych z rozpoznanym OUN. Ta¿e organizacja oœrodka
stworzy³a optymalne warunki do leczenia i
obserwacji pacjentów zakwalifikowanych do
badania. Wœród chorych z rozpoznanym
OUN znalaz³y siê przypadki niewydolnoœci
nerek w przebiegu zarówno schorzeñ internistycznych, chirurgicznych, ginekologiczno-po³o¿niczych jak i urologicznych. Chocia¿ w grupie tej pocz¹tkowo dominowali
chorzy typowo internistyczni, w stosunkowo stabilnym stanie ogólnym, to pocz¹wszy od roku 1997, to znaczy po uruchomieniu OIT naszej Kliniki, do badanych do³¹czyli równie¿ pacjenci w stanie ciê¿kim i kry1029
tycznym.
Najczêstsz¹ postaci¹ OUN w badanej
grupie by³a postaæ przebiegaj¹ca ze sk¹pomoczem, któr¹ stwierdzono u 75% chorych.
Postaæ OUN przebiegaj¹c¹ z wielomoczem
obserwowano u 7% chorych. Analiza danych zawartych w tabelach III-VI wskazuje,
i¿ postaæ oligoanuryczna czêœciej wystêpowa³a u kobiet i trwa³a nieco d³u¿ej (œrednio
5,2 dni) w stosunku do obserwowanej u
mê¿czyzn (4,9 dni). Postaæ przebiegaj¹ca
bez sk¹pomoczu przewa¿a³a u mê¿czyzn.
Dostêpne dane epidemiologiczne dotycz¹ce wystêpowania tych postaci ONN s¹
zbie¿ne z obserwacjami zawartymi w niniejszej pracy [1,2,5,16,18,25,32]. Dobrze w literaturze przedstawiono zale¿noœæ pomiêdzy wystêpowaniem OUN bez sk¹pomoczu
a koniecznoœci¹ i iloœci¹ wykonywanych zabiegów HD, czasem hospitalizacji oraz
œmiertelnoœci¹ zwi¹zan¹ z OUN [10,
11,21,28,30]. Nie znaleziono natomiast ¿adnych danych na temat wp³ywu tego czynnika na rokowanie odleg³e. Z uwagi na ma³¹
liczbê chorych z nieoligoanuryczn¹ postaci¹ OUN, wyci¹ganie ostatecznych wniosków z badañ w³asnych musi byæ ostro¿ne.
Najwiêksz¹ ró¿nicê w prze¿yciu uzyskano
przy porównaniu chorych, u których wyst¹pi³a postaæ OUN przebiegaj¹c¹ ze sk¹pomoczem, z tymi, u których wyst¹pi³ wielomocz (tabele I-III). Zale¿noœæ t¹ potwierdzi³a równie¿ analiza krzywych prze¿ycia
przedstawionych na rycinie 1.
Nie stwierdzono ponadto ¿adnego
zwi¹zku pomiêdzy postaci¹ OUN a koniecznoœci¹ ponownego zastosowania leczenia
dializacyjnego w okresie obserwacji (tabele
IV-VI). Najbli¿sza istotnoœci statystycznej
okaza³a siê zale¿noœæ pomiêdzy wy¿ej wymienionymi parametrami w odniesieniu do
ca³ej badanej populacji (ce2 – 5,366 przy wartoœci progowej – 11,07). Równie¿ w³¹czenie do badania zdecydowanie wiêkszej liczby chorych nie wp³ynê³oby na wyniki tej konkretnej analizy – pomiêdzy wartoœci¹ uzyskan¹ a progow¹ istnieje zbyt du¿a ró¿nica. Co wiêcej, zastanawia obserwacja, ¿e
wœród mê¿czyzn z poliuryczn¹ postaci¹
OUN, a¿ 29% wymaga³o ponownego leczenia HD. Brak jest równie¿ podobnych spostrze¿eñ w dostêpnym piœmiennictwie. Równie¿ w przypadku analizy zale¿noœci pomiêdzy wielkoœci¹ diurezy w chwili wyst¹pienia
OUN i jej wp³ywu na œmiertelnoœæ wyniki testu chi2 i przebiegu krzywych Kaplana-Meiera ró¿ni³y siê nieznacznie.
Wnioski
1. Utrzymanie diurezy w chwili wyst¹-
1030
pienia OUN wp³ywa³o istotnie na rokowanie
odleg³e chorych z przebytym OUN. Wyst¹pienie OUN z zachowan¹ diurez¹ by³o czynnikiem rokowniczo korzystnym.
2. Próg diurezy 300 ml/dobê, przyjêty
za granicê oligoanurii by³ wystarczaj¹cym
„dyskryminatorem” i dostatecznie uzasadnia koniecznoœæ monitorowania diurezy u
chorych zagro¿onych ONN, co równie¿ ma
pierwszorzêdne znaczenie w klasyfikacji
RIFLE.
Piœmiennictwo
1. Barretti P., Soares V.A.: Acute renal failure: clinical
outcomes and causes of death. Renal Fail. 1997,
19, 253.
2. Bell M., Liljestram E., Granath F. et al.: Optimal
follow-up time after continuous renal replacement
therapy in acute renal failure patients stratified with
the RIFLE criteria. Nephrol. Dial. Transplant. 2005,
20, 354.
3. Biesenbach G., Janko O., Schmekal B. et al.:
Etiology and prognosis of internal medicine. ARF in
1981-1990 and 1991-2000 - an analysis of 510 cases
in a single center. Wien Med. Wochenschr. 2003,
153, 530.
4. Bullock M., Umen A., Finkelstein M., Keane W.:
The assessment of risk factors in 462 patients with
acute renal failure. Am. J. Kidney Dis. 1985, 5, 97.
5. Cole L., Bellomo R., Silvester R., Reeves J.: A prospective, multicenter study of the epidemiology, management and outcome of severe acute renal failure
in a closed ICU system. Am. J. Resp. Crit. Care Med.
2000, 162, 191.
6. Corwin H. L., al-Khafagi A.: Acute renal failure and
dialysis in chronically, critically ill patients. Clin. Chest
2001, 22, 165.
7. Davenport A., Bouman C., Kirpalani A. et al.: Delivery of renal replacement therapy in acute kidney
injury: What are the key issues? Clin J. Am. Soc.
Nephrol. 2008, 3, 869.
8. Firmat J., Zucchini A., Martin R., Aguirre C.: A study
of 500 cases of acute renal failure 1978-1991. Ren.
Fail. 1994, 16, 91.
9. Gibney N., Hoste E., Burdmann E.A. et al.: Timing
of initiation and discontinuation of renal replacement
therapy in AKI: unanswered key questions. Clin. J.
Am. Soc. Nephrol. 2008, 3, 876..
10. Guerin C., Girard R., Selli J. M. et al.: Initial versus
delayed acute renal failure in the ICU. Am. J. Resp.
Crit. Care Med. 2002, 161, 872.
11. Heering P., Brause M., Grabensce B.: Strategies
for the treatment of ARF in intensive care units: the
aspect of dosing. Ren. Fail. 2004, 26, 209.
12. Himmelfarb J., Ikizler J.A.: Acute kidney injury:
changing lexicography, definitions, and epidemiology.
Kidney Int. 2007, 71, 971.
13. Hoste E.A., Kellum J.A.: Rifle criteria provide rebust
assessment of kidney dysfunction and correlate with
hospital mortality. Crit. Care Med. 2006, 34, 2016.
14. Lameire N., Van Biesen W., Vanholder R.: Acute
renal failure. Lancet 2005, 365, 417.
15. Li J.H., Wang N.S., Wang F. et al.: Acute renal failure in hospitalized patients in China: a prospective
study. Ren Fail. 2009, 31, 431.
16. Liu K.D., Himmelfarb J., Paganini E. et al.: Timing
of initiation of dialysis in critically ill patients with acute
kidney injury. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2006, 1, 915.
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 12
17. Maccariello E., Rocha E., Valente C. et al.: Effects
of early changes in organ dysfunction on the outcomes of critically ill patients in need of renal replacement therapy. Clinics 2008, 63, 343.
18. Mecado E., Bouchard J., Mehta R.L.: Renal recovery following acute kidney injury. Curr. Opin. Crit. Care
2008, 14, 660.
19. Matuszkiewicz-Rowiñska J.W.: Ostra niewydolnoœæ
nerek (red. Matuszkiewicz-Rowiñska J.). Wyd. Lek.
PZWL, 2006.
20. Mehta R.L.: Spectrum of acute renal failure in the
intensive care unit: The PICARD experience. Kidney Int. 2004, 66, 1613.
21. Morgera S., Kraft A., Siebert G. et al.: Long-term
outcomes in acute renal failure patients treated with
continuous renal replacement therapies. Am. J. Kidney Dis. 2002, 40, 1021.
22. Neveu H., Kleinknecht D., Brivet F. et al.: Prognostic factors in acute renal failure due to sepsis.
Results of a prospective multicentre study. Nephrol.
Dial. Transplant. 1996, 11, 293.
23. Ostermann M., Chang R.W.: Acute kidney injury in
the intensive care unit according to RIFLE. Crit. Care
Med. 2007, 35, 1837.
24. Ostermann M., Chang R.W.: Correlation between
the AKI classification and outcome. Crit. Care 2008,
12, R144.
25. Overberger P., Pesacreta M., Palevsky P.M. for
the VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network:
Management of renal replacement therapy in acute
kidney injury: a survey of practioner prescribing practices. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 2, 623.
26. Palevsky P.M.: Clinical review: Timing and dose of
continuous renal replacement therapy in acute kidney injury. Crit. Care 2007, 11, 232.
27. Ricci Z., Cruz D., Ronco C.: The RIFLE criteria and
mortality in acute kidney injury: a systematic review.
Kidney Int. 2008, 73, 538.
28. Robertson S., Newbigging K., Isles C.G. et al.:
High incidence of renal failure requring short-term
dialysis: a prospective observational study. QJM
2002, 95, 585.
29. Ronco C., Bellomo R.: Prevention of acute renal
failure in the critically ill. Nephron 2003, 93, 13.
30. Ronco C., Pohlmeier R., Tetta C.: Intermittent or
continuous treatment of acute renal failure. Crit. Care
Med. 2003, 31, 2417.
31. Schrier R., Wang W.: Acute renal failure in sepsis.
N. Engl. J. Med. 2004, 351, 35.
32. Stevens P. E., Tamimi N., Al-Hasani M. K. et al.:
Non-specialist management of acute renal failure.
QJM. 2001, 94, 533.
33. Timsit J., Fosse J., Troche G., et al for the
OUTCOMEREA Study Group, France. Calibration
and discrimination by daily Logistic Organ Dysfunction scoring comparatively with daily Sequential Organ Failure Assessment scoring for predicting hospital mortality in critically ill patients. Crit. Care. Med.
2002, 30, 2151.
34. Tonelli M., Mans B., Feller-Kopman D.: Acute renal failure in the ICU: A systematic review of the impact of dialytic modality on mortality and renal recovery. Am. J. Kidney Dis. 2002, 40, 875.
35. Vesconi S., Cruz D.N., Fumagalli R. et al.: Delivered dose of renal replacement therapy and mortality in critically ill patients with acute kidney injury. Crit.
Care 2009, 13, R57.
36. Walatek B., Su³owicz W.: Ostra niewydolnoœæ nerek
(ONN) w materiale Kliniki Nefrologii Szpitala
Uniwersyteckiego w Krakowie w latach 1991-2005.
Analiza postaci ONN i wybranych czynników
zwi¹zanych z zachorowaniem. Nefrol. Dial. Pol. 2009,
13, 211.
B. Walatek i wsp.