FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY

Załącznik nr 1 do SIWZ
Znak postępowania: DA-ZP-252-2/14
FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY
1
Pakiet nr 1
Narzędzia do hemostazy
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
szt.
24
szt.
120
szt.
180
szt.
180
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Elektroda do koagulacji bipolarnej z igłą do ostrzykiwania,
końcówka wykonana ze złota, średnica 7 i 10 Fr długość 210
cm, średnica igłu 25 G, do kanału roboczego 2,8 mm.
2.
Klipsy hemostatyczne jednorazowego użytku z 2-ramiennym
klipsem załadowanym do zestawu, szerokość rozwarcia klipsa
11 mm, z możliwością kilkukrotnego otwarcia i zamknięcia
przed całkowitym uwolnieniem, z możliwością rotacji,
dostępny w długościach do gastroskopu i kolonoskopu (155 i
235 cm), do kanału endoskopu 2.8 mm.
3.
Pętle jednorazowe do polipektomii wykonane z drutu
plecionego, usztywnionego. Średnice pętli: 13 mm, 27 mm,
30 mm, długość robocza 240 cm, do kanału roboczego 2,8
mm, kształty: owalne, półksiężycowate, hexagonal.
4.
Pętle jednorazowe do polipektomii wykonane z drutu
plecionego, giętkiego lub średniogiętkiego, wyposażone w
wyskalowaną rękojeść pozwalającą na otwieranie dużych
pętli przy użyciu jednej ręki. Średnice pętli: 13 mm, 27 mm,
30 mm, długość robocza 240 cm, do kanału roboczego 2,8
mm, kształty: owalne, półksiężycowate.
2
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
3
Pakiet nr 2
Usuwanie ciał obcych
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
2
szt.
2
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Wielorazowe szczypce do chwytania małych
przedmiotów typu szczęki aligatora z pokrytym izolacją
przewodem. Minimalna średnica kanału roboczego 2,8
1.
mm, długość narzędzia min. 1650 mm; szerokość
rozwarcia minimum 7 mm.
Wielorazowe szczypce do chwytania małych
przedmiotów typu szczęki aligatora z końcówkami typu
2.
zęby szczura z pokrytym izolacją przewodem. Minimalna
średnica kanału roboczego 2,8 mm, długość narzędzia
min. 1650 mm; szerokość rozwarcia 11,3 i 14,9 mm.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
4
Pakiet nr 3
Zaworki biopsyjne z funkcją płukania
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
szt.
120
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Zawór elastyczny na kanał biopsyjny do endoskopów firmy
Olympus z drenem umożliwiającym spłukiwanie pola
widzenia.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
5
Pakiet nr 4
Zaworki biopsyjne
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
1 000
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zawór elastyczny na kanał biopsyjny do
1.
endoskopów firmy Olympus, wielorazowego
użytku, autoklawowalne.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
6
Pakiet nr 5
Klipsownica wielorazowa
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
2
szt.
200
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Klipsownica wielorazowa do hemostazy uszkodzeń
śluzówki, metalowa osłona rozszerzenia w części
dystalnej, wysuwany prowadnik do mocowania
klipsa w postaci stożka, z funkcją rotacji do
1.
precyzyjnego obracania klipsa, długość narzędzia
minimum 2300 mm, do kanału roboczego 2,8 mm,
z możliwością wielokrotnego mycia i dezynfekcji
w myjce ultradźwiękowej, a następnie sterylizacji
w autoklawie.
Klipsy jednorazowego użytku (sterylne)
przeznaczone do współpracy z wielorazową
klipsownicą. Pakowane w pojedyncze nasadki
2.
(cartrige), długość ramion klipsa 6 mm, kąt
rozwarcia ramion minimum 135°, z możliwością
szerszego rozwarcia klipsa w trakcie zabiegu.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
7
Pakiet nr 6
Igły do hemostazy
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
400
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Jednorazowe igły do ostrzykiwań, sterylne, z
mechanizmem blokującym, średnica igły 23 G - 25 G,
1.
długość ostrza igły max 6 mm, dł. robocza: 1550,
2300mm.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
8
Pakiet nr 7
Pętle odłączalne
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Jednorazowa pętla do zakładania na szypułę polipa;
1.
średnica pętli 20 - 40 mm, kanał roboczy
szt.
50
endoskopu 2,8 mm, długość robocza 2300 mm.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
9
Pakiet nr 8
Rozszerzanie
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
24
szt.
24
szt.
2
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Balony do poszerzania zwężeń przełykowych:
balony o zmiennej średnicy; z zaokrąglonymi
końcami pozwalającymi na obserwację miejsca
dylatacji przez ścianę balonu; zamontowane na
drucie; z giętką atraumatyczną końcówką roboczą;
1.
wymagana długość balonu: 8 cm; wymagane
średnice balonu: 6-8; 8-10; 10-12; 12-15; 15-18 i
18-20 mm; długość robocza 180 cm;
współpracujące z kanałem endoskopu o śr. 2,8 mm.
Balony do poszerzania przełyku w achalazji:
wymagana długość balonu 10 cm; wymagane
średnice balonów: 30, 35 i 40 mm; długość
2.
robocza: 90 cm; z markerami na obu końcach
balonu pozwalającymi na endoskopową i
radiologiczną weryfikację położenia balonu; w
komplecie z prowadnikiem.
Wielorazowe urządzenie do pompowania balonów
przełykowo-jelitowych oraz do dróg żółciowych:
3.
współpracujące ze strzykawkami 60 cc,
pozwalający na inflację i deflację przy użyciu
jednej ręki.
10
Strzykawki 60 cc, z manometrem; współpracujące
4.
z urządzeniem do inflacji; pozwalający na pracę w
szt.
50
granicach ciśnień 0-12 ATM.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
11
Pakiet nr 9
Igły do eus
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
10
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Igła wykonana ze stali kobaltowo-chromowej, na
całej długości pokryta echogenicznym wzorem
zapewniającym dobrą widoczność w obrazie EUS.
Osłonki igły o średnicach zależnych od średnicy
igły. Zaokrąglone końcówki osłonki. Mandryn
1.
wykonany z nitinolu, wyposażony w klipsy
pozwalający na jego spięcie w formie pętli po
wyjęciu z igły. Regulowana długość osłonki igły i
długość wysunięcia igły, średnice: 25/22/19 Gauge.
Kompatybilna z aparatem PENTAX.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
12
Pakiet nr 10
ECPW
L.p.
1.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
60
szt.
60
szt.
100
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Prowadnica do dróg żółciowych:
- hydrofilowa, wykonana z nitinolu o standardowej
sztywność, śr. 0,035”, dł. robocza 4500 mm
- markery ułatwiające ocenę na bieżąco głębokość
a
wprowadzania prowadnicy
- z dwiema końcówkami roboczymi po obu
końcach tej samej prowadnicy długości 5 i 10 cm
- hydrofilowa, wykonana z nitinolu o
podwyższonej sztywność, śr. 0,035”, dł. robocza
4500 mm
- markery ułatwiające ocenę na bieżąco głębokość
b
wprowadzania prowadnicy
- z dwiema końcówkami roboczymi po obu
końcach tej samej prowadnicy długości 5 i 10 cm
Sfinkterotom obrotowy w komplecie z
prowadnikiem
2.
- z niezależnymi kanałami dla prowadnika i
podawania kontrastu,
- długość robocza 200 cm,
13
- długość noska 5 mm,
- długość cięciwy tnącej 20 i 30 mm,
- w komplecie z załadowanym do kanału
prowadnikiem o średnicy 0,035” i 0,025” i długości
450 cm; 10 cm hydrofilną końcówką prowadnicy.
Sfinkterotom obrotowy jednorazowego użytku; z
niezależnymi kanałami dla prowadnika i podawania
kontrastu, dł. robocza min. 200 cm, dł. noska 5
mm, dł. cięciwy tnącej 20 i 30 mm, średnice
3.
końcówki dystalnej do wyboru: 4,4 Fr, 4,9 Fr, 3,9
szt.
100
szt.
50
szt.
250
Fr, z blokadą zagięcia w końcówki w rękojeści,
przeznaczony do współpracy z prowadnikiem
standardowej długości i krótkim prowadnikiem.
Cewnik dwukanałowy z końcówką o kształcie:
standardowym, zaostrzonym, ostro zaostrzonym i
4.
zakończonym kulką. Długość 210 cm; średnica 5.0
Fr; zalecany prowadnik 0,035”.
5.
Balony do ekstrakcji złogów.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
......................................., dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
14
Pakiet nr 11
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
8
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Urządzenie do hemostazy przy użyciu rozpylanego
proszku, w krwawieniach z górnego odcinka
1.
przewodu pokarmowego.
Przeznaczony do współpracy z endoskopem o śr.
2,8 mm.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
15
Pakiet nr 12
Szczypce jednorazowe
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
180
szt.
180
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Szczypce biopsyjne jednorazowego użytku;
długość robocza 160 i 240 cm, średnica szczęk 2,4
mm, łyżeczki z podwójnymi otworami w
szczękach, z ząbkami, z możliwością biopsji
stycznej, z systemem cięgieł umożliwiającym
1.
otwarcie szczypiec zawsze, przy każdym zagięciu,
osłonka z tworzywa sztucznego pokryta substancją
hydrofilną z markerami sygnalizacyjnymi, do
wyboru: z igła i bez igły, dwa rozmiary łyżeczek
biopsyjnych (okrągłe, elipsoidalne),
współpracujące z kanałem roboczym 2,8 mm.
Szczypce biopsyjne jednorazowego użytku o
zwiększonej pojemności łopatek, do wyboru: z igłą
lub bez igły, z podwójnym systemem cięgieł
umożliwiających otwieranie się szczypiec zawsze
2.
bez względu na sposób zagięcia; z podwójnymi
otworami w szczękach, z funkcją biopsji stycznych;
pokryte hydrofilną powłoką redukującą tarcie i
ułatwiającą przejście przez kanał roboczy
endoskopu nawet przy jego znacznym zagięciu;
16
średnica szczęk 2,4 mm; długość 160 i 240 cm
(pancerz szczypiec zróżnicowany kolorystycznie w
zależności od długości); z czarnymi markerami
sygnalizacyjnymi, współpracujące z kanałem
roboczym 3,2 mm.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
17
Pakiet nr 13
Protezy plastikowe i zestawy do protezowania dróg żółciowych
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
zestaw
30
szt.
180
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zestawy do wielorazowych wprowadzeń stentów
1.
żółciowo - trzustkowych, śr. 8,5-10 F
Protezy do dróg żółciowych, proste od 5 do 15 cm,
2.
śr. 8,5-10F.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
18
Pakiet nr 14
Polipektomia
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
120
szt.
12
szt.
12
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Pętla do polipektomii jednorazowa, do usuwania
polipów bez użycia diatermii (na zimno), średnica
pętli 9 mm, drut pętli pleciony, minimalna średnica
1.
kanału roboczego 2,8mm, długość robocza max.
230cm, narzędzie ma być dostarczone gotowe do
użycia - sterylne, opakowanie 10 szt.
Pętla do plipektomii owalna, dwuwymiarowa o
średnicach: przy otwarciu do połowy 15mm i przy
pełnym otwarciu 30mm, drut pleciony, w części
proksymalnej wzmocniony, minimalna średnica
2.
kanału roboczego 2,8mm, długość robocza 220cm,
wielorazowa, kompletna - nierozbieralna - razem z
rączką, narzędzie ma być dostarczone gotowe do
użycia - sterylne.
Pętla do polipektomnii owalna o średnicy max
30mm, drut pleciony, minimalna średnica kanału
3.
roboczego 2,8mm, długość robocza 220cm,
wielorazowa, kompletna - nierozbieralna - razem z
rączką, narzędzie ma być dostarczone gotowe do
19
użycia - sterylne.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
20
Pakiet nr 15
Tusz do tatuażu
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
20
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Tusz do tatuażu (zaznaczania) zmian w jelicie
1.
grubym, sterylny, w „nabojach” jednorazowych.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
21
Pakiet nr 16
Szczypce wielorazowe
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
50
szt.
25
szt.
6
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Wielorazowe, owalne, klatkowe szczypce
biopsyjne do wyboru: z igłą lub bez igły do
gastroskopów z możliwością wielokrotnego mycia
1.
i dezynfekcji w myjce ultradźwiękowej, a następnie
sterylizacji w gazie oraz autoklawie, dł. robocza
1 550 - 1 800mm, przeznaczone do kanału
roboczego, śr. 2,8mm.
Wielorazowe, owalne, klatkowe szczypce
biopsyjne z igłą do kolonoskopów w całości
powlekane, ze specjalnym portem do mycia osłony,
2.
z możliwością wielokrotnego mycia i dezynfekcji
w myjce ultradźwiękowej, a następnie sterylizacji
w gazie oraz autoklawie, dł. robocza 2 300 mm,
przeznaczone do kanału roboczego śr. 2,8 mm.
Wielorazowe szczypce do „gorącej biopsji”,
3.
łyżeczki owalne do kolonoskopów, z możliwością
wielokrotnego mycia i dezynfekcji w myjce
22
ultradźwiękowej, a następnie sterylizacji w gazie
oraz autoklawie, dł. robocza 2 300 mm,
przeznaczone do kanału roboczego śr. 2,8 mm.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
23
Pakiet nr 17
PEG
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
zestaw
100
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zestaw do przezskórnej endoskopowej gastrostomii
w wersji „Push” i „Pull”, w rozmiarach 20 Fr i 24
Fr, wykonany z silikonu, z możliwością usunięcia
zestawu przezskórnie (bez konieczności
wykonywania endoskopii), zestaw wyposażony w
port typu „Y” z niezależnymi portami do
odżywiania i podawania leków, z klamrą
1.
pozwalającą na szczelne zamknięcie drenu. Zestaw
zawiera: dren PEG, igłę z mandrynem, pętlę do
przeciągania drutu, drut do przeciągania drenu
PEG, skalpel, obłożenie z otworem, komplet
gazików z otworem, 2 zewnętrzne nasadki
zabezpieczające dren PEG, nożyczki i pean.
1 opakowanie = 2 zestawy.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
24
Pakiet nr 18
Protezy do leczenia przetok
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
1
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Proteza samorozprężalna przełykowa do leczenia
przetok i/lub nieszczelności po zabiegach
chirurgicznych. Proteza powinna mieć poniżej
górnego kołnierza dwie jedna pod drugą w
odległości 5 - 25mm od siebie dodatkowe
pokrywane silikonem siatki (mocowane do
właściwej protezy tylko w górnej części)
1.
zabezpieczające protezę przed migracją oraz
przetokę. Proteza pokrywana w całości, prosta w
dolnej części, posiadająca lassa do usunięcia lub
repozycji oraz znaczniki widoczne w RTG na
końcach i w środku. Średnica protezy od 18 do 28
mm, długość protezy w zakresie 10 - 23 cm.
Średnica aplikatora max 22Fr, długość 70cm.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
25
Pakiet nr 19
Protezy przełykowe
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
40
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Stent przełykowy: wykonany z nitinolu; uwalniany
do końca proksymalnego; zapewniające możliwość
prowadzenia, u pacjenta z zaimplantowanym
stentem, radioterapii oraz rezonansu
magnetycznego; pokrywany od zewnątrz
tworzywem uniemożliwiającym wrastanie tkanek
nowotworowych do wnetrza stentu i dającego
możliwość dokładnego uszczelniania przetok; z
niepokrytymi końcami zapewniającymi fiksację
stantu do zdrowego odcinka przełyku; fabrycznie
1.
zamontowane na giętkim zestawie
wprowadzającym o średnicy max 8 mm i gotowe
do implantacji po wyjęciu z opakowania; dostępne
w wersji z markerami na zestawie
wprowadzającym umożliwiającym endoskopową
identyfikację położenia stantu przed jego
rozprężeniem oraz markery RTG jednoznacznie
określające położenie stentu po pełnym
rozprężeniu; wymagane długości stentów po
pełnym rozprężeniu: 10, 12 ,15 cm; przy średnicy:
17-23 mm.
26
Stenty do protezowania zwężeń dróg żółciowych:
stent metalowy, dobrze widoczny w promieniach
RTG; dostępny w wersji niepokrywanej oraz
pokrywanej z niepokrytymi końcami;
zamontowany na zestawie wprowadzającym o
2.
szt.
śrenicy max: 8 Fr; z możliwością zamykania
10
częściowo rozprężonego stentu i zmiany jego
położenia w trakcie uwalniania; wymagana
średnica stentu: 10 mm; wymagane długości stentu:
4, 6 i 8 cm
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
27
Pakiet nr 20
Protezy plastikowe przełykowe
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
6
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Samorosprężalny, silikonowy stent przełykowy; śr.
zewnętrzna stentu 16-21 mm, długość stentu 90150 mm; średnica systemu wprowadzającego 12
mm. Przeznaczony do protezowania
nienowotworowych zwężeń przełyku, wykonany z
1.
siatki poliestrowej, pokrywany na całej długości
tworzywem silikonowym, z markerami
znajdującymi się na obu końcach i w środku stentu,
widocznymi w obrazie endoskopowym i
promieniach RTG. Możliwość usunięcia w okresie
do 6 tygodni od momentu implantacji.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
28
Pakiet nr 21
Rozszerzadła do dróg żółciowych
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
20
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Wielorazowe autoklawalne rozszerzadła sztywne
1.
do dróg żółciowych, od 7 do 12 F, współpracujące
z prowadnicą śr. 0,035”; dł. 1800 mm.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
29
Pakiet nr 22
Pułapki na polipy
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
18
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Pułapka na polipy podłączana szeregowo między
1.
ssakiem, a endoskopem, 4- komorowy, z
wieczkiem odkręcanym
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
30