opi sa ny w li te ra tu rze, a je go zna jo mość jest nie zbęd na oso

opi sa ny w li te ra tu rze, a je go zna jo mość jest nie zbęd na oso

Fizjoterapia_cz I i II_1-20_czesc 1 od 1 do 17 2014-07-25 14:25 Page 121
13. DIAGNOSTYKA SKOLIOZ IDIOPATYCZNYCH
121
II
Tomasz Kotwicki  Zbigniew Śliwiński
Ryc. 13.5. Obraz grzbietu pacjentki ze skoliozą idiopatyczną piersiową prawostronną w metodzie topografii powierzchni ciała za pomocą techniki stereografii
rastrowej z komputerową analizą obrazu. A – widok grzbietu w pozycji stojącej. C – obraz grzbietu w pozycji siedzącej ze zgięciem tułowia. B – wartości rotacji
tułowia na poszczególnych poziomach kręgosłupa. D – wartości rotacji tułowia dla kolejnych segmentów po wyzerowaniu rotacji kości krzyżowej. Suma rotacji
powstaje poprzez dodanie wszystkich wartości rotacji. (Materiał Pracowni Chorób Kręgosłupa Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu). Przedrukowano za
zgodą
opisany w literaturze, a jego znajomość jest niezbędna osobom podejmującym leczenie pacjentów ze skoliozą idiopatyczną. Podstawowa informacja z zakresu historii naturalnej deformacji dotyczy
faktu, że poniżej wartości kąta Cobba wynoszącej około 25° przebieg skoliozy podlega zasadom zmian chaotycznych, co oznacza,
że nie można u danego chorego przewidzieć, czy skrzywienie będzie stabilne, czy będzie się powiększać lub zmniejszać. Z danych
Lonsteina i Carlsona wynika, że wśród dziewcząt z kątem Cobba
pomiędzy 20° a 29° i testem Rissera wynoszącym 0 lub 1, pogorszenie skrzywienia w przebiegu historii naturalnej wystąpiło u 66%
chorych. Nie jest do końca zbadane, który etap strukturalizacji skoliozy związany z czasem jej trwania oraz stopniem nasilenia powoduje, że przekroczona zostaje granica chwiejności układu. Asymetryczne ustawienie kręgów hamuje ich wzrastanie po jednej,
a ułatwia po drugiej stronie – tkanki miękkie ulegają odpowiednio
asymetrycznemu skróceniu bądź rozciągnięciu. Na tym etapie nie
jest możliwa całkowita korekcja skoliozy w mechanizmie czynnego ruchu. Uważa się, że kąt Cobba 25° można traktować jako graniczny, powyżej którego chaotyczny przebieg choroby zmienia się
w przebieg linearny, to znaczy w stronę pogorszenia. Wartość ta
dotyczy wieku rozwojowego i nie może być przeniesiona na wiek
dorosły.
Fakt, że poniżej kąta 25° skolioza idiopatyczna nie ma bezwzględnej predyspozycji do progresji, powinien być brany pod uwagę przy ocenie wyników leczenia skolioz o małych wartościach kątowych. Co więcej, informacja ta daje podstawę do prowadzenia dla
skolioz idiopatycznych o zakresie kąta Cobba 10°–25° kontrolowanych badań o charakterze prospektywnym, a nawet badań randomizowanych, które jako jedyne umożliwiają udowodnienie skuteczności fizjoterapii na gruncie evidence based medicine. Literatura
w tym zakresie jest jednak nadal uboga, gdyż zorganizowanie takich badań nie jest łatwe.
Progresja skoliozy idiopatycznej oznacza jej pogorszenie, najczęściej wyrażone zwiększeniem kąta Cobba. Ze względu na błąd po-
miaru za dowód rzeczywistej zmiany kąta Cobba uważa się różnicę
co najmniej 6° stwierdzoną pomiędzy dwoma zdjęciami wykonanymi w odstępie 6–12 miesięcy, zmierzoną przez jednego obserwatora. Kryterium 6° stosuje się w skoliozach o kącie Cobba co najmniej 25°. W przedziale od 10° do 24° – ze względu na chaotyczny
przebieg choroby i możliwy wpływ czynników pozakręgosłupowych (np. skośna miednica) na wartość kąta – jako dowód progresji przyjmuje się różnicę kąta między dwoma zdjęciami wynoszącą
co najmniej 10°. Radiologiczny dowód progresji skoliozy jest ważnym argumentem uzasadniającym podjęcie leczenia w skrzywieniach niskostopniowych, a ocena wyników leczenia powinna
uwzględniać ten parametr, jeśli nie dysponuje się grupą kontrolną
zgodną pod względem płci, wieku, wzoru i kąta skoliozy. Oprócz podanego klasycznego kryterium progresji (6° lub 10° zależnie od kąta skoliozy) w okresie szybkiego rośnięcia można posługiwać się
przelicznikiem zmiany kąta Cobba na jeden miesiąc, co często jest
wygodne, gdyż radiogramy nie zawsze są wykonywane w stałych
odstępach czasu (tab. 13.1).
Pojęcie progresji zostało najpełniej opisane w odniesieniu do badania rentgenowskiego, niemniej jednak istnieje także pojęcie progresji klinicznej, obserwowanej w badaniu przedmiotowym, głównie jako narastanie garbu żebrowego i dekompensacja tułowia.
Progresja kliniczna nie została zdefiniowana tak dokładnie jak progresja radiologiczna. Za wartość znamienną uważa się różnicę 3°
w badaniu skoliometrem Bunnella. Trwają prace nad opracowaniem
parametrów progresji w badaniu techniką topografii powierzchni
ciała.
Opis charakterystycznego przebiegu skoliozy progresywnej
uwzględnia ścisłą korelację okresów szybkiej progresji skoliozy
z okresami intensywnego rośnięcia organizmu (ryc. 13.6).
Kluczowym okresem dla rozwoju skoliozy jest początek pokwitaniowego skoku wzrostowego (dla dziewcząt wiek 10–11 lat).
Skrzywienie do tej pory stabilne ulega raptownemu pogorszeniu,
tym szybszemu, im większy kąt Cobba występował w momencie