Pobierz formularz

Pieczęć-data wpływu wniosku
do JW/WSzW/WKU
BOAZ-Wn-15/11
……………..……………..., dnia …..……..201.… r.
(miejscowość)
Pieczęć-data wpływu wniosku do OAZ
Pieczęć-data wpływu wniosku do WBE
DYREKTOR
WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO
ul. Zygmunta Augusta 20 A
85-915 Bydgoszcz
za pośrednictwem
KIEROWNIK
OŚRODKA AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ
ul. Warszawska 10
85-915 Bydgoszcz
(Przed wypełnieniem niniejszego wniosku należy zapoznać się z załączoną instrukcją)
WNIOSEK O PRZYZNANIE
FINANSOWEJPOMOCY REKONWERSYJNEJ
NA PRZEKWALIFIKOWANIE ZAWODOWE
(dot. sfinansowania, dofinansowania lub refundacji) 1
Znak sprawy (nadaje WBE)
I. DANE DOTYCZACE WNIOSKODAWCY (wypełnić literami drukowanymi)
Stopień wojskowy
1.
Nr PESEL
Nazwisko
2.
Imię
Imię ojca
Ulica
Nr domu
Adres
zamieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
Gmina
3.
Nr lokalu
Poczta
Powiat
Ulica
Adres do korespondencji 2
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
-
Poczta
4.
Nr telefonu kontaktowego wnioskodawcy :
5.
Adres urzędu
skarbowego właściwego dla miejsca zamieszkania
wnioskodawcy
1
2
Województwo
…………… U R Z Ą D S K A R B O W Y w .…………………………………….…………..…
ulica ……………………………………………………………………………………. nr …………..…….
kod pocztowy ……………………..……… poczta …………………………………….…….………
Niepotrzebne skreślić.
Wypełnić w przypadku, gdy wnioskodawca wnosi o przesłanie korespondencji na inny adres niż zamieszkania.
1/2
II. DANE DOTYCZĄCE RODZAJU I ZAKRESU POMOCY
1.
Pełna nazwa przekwalifi3
kowania zawodowego
2.
Uzasadnienie celowości
szkolenia
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
..........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
..........................................................................................................................
Nazwa dokumentu potwierdzającego ukończe…………………………………………………………………………………………………………………….
nie przekwalifikowania
..........................................................................................................................
zawodowego z wynikiem
…………………………………………………………………………………………………………………….
pozytywnym
Nazwa ośrod……………………………………………………………………… NIP
ka /instytucji
………………………………………………………………………
szkoleniowej
……………………………………………………………………… REGON
Adres ośrodka/instytucji
realizacji przekwalifikowanie zawodowego
od dnia
do dnia
Termin przekwalifikowa…………………………..………………..
……………….……………..…………..
nia zawodowego
dzień / miesiąc / rok
dzień / miesiąc / rok
Koszt przekwalifikowania
……………………………………………., ………………….. zł
zawodowego
Przewidywane koszty
przejazdów i/lub zakwa4
terowania
Informacje dotyczące
uzyskanej już pomocy
rekonwersyjnej
Oświadczam, że jestem:
Ponadto oświadczam, że
jestem:
Ilość przejazdów (z miejsca zamieszkania do ośrodka szkolenia
i z powrotem) .................... x …………………….. zł = …………..………..… zł
Ilość noclegów .............. x 135 zł = …………………… zł
Z pomocy korzystałem/-am nie korzystałem/-am 3
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa organu wydającego decyzję, nr i data wydania decyzji oraz kwota udzielonej pomocy)
żołnierzem zawodowym
byłym żołnierzem -
byłym żołnierzem -
małżonkiem / dzieckiem żołnierza
emerytem wojskowym
zawodowego
rencistą wojskowym
inne…………………………………......
Weteranem misji wojskowej w ……………
bez uprawnień emerytalnych
Weteranem poszkodowanym misji
wojskowej w ……………………………….
III. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM - …………………. załączniki/ów, na ………….………….. arkuszach.
IV. W PRZYPADKU REFUNDACJI KWOTĘ UDZIELONEJ POMOCY PROSZĘ PRZEKAZAĆ:
Na mój rachunek bankowy:
………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………..……………..
(Nazwa banku)
(Numer rachunku)
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji wniosku (zgodnie
z Ustawą o ochronie danych osobowych z 29.08.1997 r., Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926).”
….……………..………………..…………...………………..………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy)
UWAGA!
Przyznana kwota pomocy finansowej jest opodatkowana na zasadach ogólnych.
Telefony kontaktowe do: - OAZ w Bydgoszczy 261-415-306 /307/308/309,
- WBE w Bydgoszczy 261-414-291 lub 261-415-117 /124.
3
4
Np.: studiów podyplomowych, studiów, kursu, uzyskania licencji, zdania egzaminu itp.
Wypełnić, jeżeli przejazd odbywa się na odległość powyżej 50 km w jedną stronę z miejsca zamieszkania do
ośrodka szkolenia.
2/2
INSTRUKCJA (Nie załączać do wniosku):
1. Aktami normatywnymi stanowiącymi podstawy do ubiegania się o finansową pomoc rekonwersyjną są: ustawa z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych
(Dz. U. z 2014 r. poz. 1414, 1822) i rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 19 listopada 2014 r. w sprawie pomocy w zakresie doradztwa zawodowego, przekwalifikowania zawodowego, pośrednictwa pracy i odbywania praktyk zawodowych (Dz. U. z 20.11.2014 poz. 1622).
2. Żołnierz zawodowy, były żołnierz zawodowy i uprawniony członek rodziny może korzystać
z przekwalifikowania zawodowego lub przyuczenia do zawodu, realizowanego w ośrodkach szkolenia
oraz instytucjach uprawnionych do prowadzenia kształcenia i szkoleń.
3. Użyte we wzorze wniosku terminy oznaczają:
 refundacja - zwrot bezpośrednio na rachunek wnioskodawcy kosztów szkolenia ukończonego
i opłaconego przez wnioskodawcę,
 sfinansowanie - opłacenie przez WBE kosztów planowanego lub już realizowanego szkolenia,
 dofinansowanie - częściowe opłacenie, tj. do wysokości limitu, przez WBE kosztów szkolenia.
4. W przypadku ubiegania się o refundację kosztów szkolenia do wniosku należy dodatkowo załączyć
oryginał rachunku i zaświadczenie o ukończeniu przekwalifikowania zawodowego z wynikiem pozytywnym, a w przypadku korzystania z refundacji kosztów przejazdów i noclegów dodatkowo oświadczenie o wysokości kosztów poniesionych na przejazdy i noclegi.
5. Wszystkie nieoryginalne dokumenty muszą być potwierdzone („Za zgodność z oryginałem”). Dokumenty finansowe: faktury, rachunki, bilety – muszą być oryginalne!.
6. Faktury „pro forma” nie są honorowane.
7. Każda kwota wykorzystanej finansowej pomocy rekonwersyjnej jest opodatkowana zgodnie
z przepisami „Ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych”.
8. Wniosek, który nie spełnia formalnych wymogów (tj. nie jest wykonany zgodnie z obowiązującymi
przepisami), będzie musiał być uzupełniony. Jeśli wskazane braki formalne nie zostaną uzupełnione,
wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie.
9. Żołnierzowi zawodowemu lub byłemu żołnierzowi zawodowemu oraz uprawnionemu członkowi rodziny pokrywa się, do wysokości limitu określonego w ustawie o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych koszty:
1) korzystania z przekwalifikowania zawodowego lub przyuczenia do zawodu,
2) przejazdów z miejsca zamieszkania do ośrodka szkolenia i z powrotem,
3) noclegów w miejscu szkolenia.
Koszty przejazdów i noclegów z miejsca zamieszkania żołnierza zawodowego lub byłego żołnierza
zawodowego oraz uprawnionego członka rodziny do ośrodka szkolenia i z powrotem pokrywa się, jeżeli przejazd odbywa się na odległość powyżej 50 kilometrów w jedną stronę.
10. Pokrycia kosztów dokonuje się na podstawie złożonego przez zainteresowanego oświadczenia
o wysokości faktycznie poniesionych kosztów, potwierdzonych oryginałami rachunków i biletów.
11. W razie odbycia przejazdu innym środkiem transportu niż środkami publicznego transportu zbiorowego, wykonywanym przez przewoźników kolejowych, zainteresowanemu pokrywa się koszty tego
przejazdu w wysokości równej cenie biletu za przejazd drugą klasą pociągu pośpiesznego,
z uwzględnieniem przysługujących ulg.
12. Pokrycia kosztów przejazdów i noclegów dokonuje:
1) dla żołnierza zawodowego - dowódca jednostki wojskowej, w której żołnierz pełni zawodową
służbę wojskową,
2) dla byłego żołnierza zawodowego oraz uprawnionego członka rodziny - właściwy terytorialnie dyrektor WBE.
13. Żołnierz zawodowy wniosek o pomoc rekonwersyjną składa w jednostce wojskowej.
14. Dowódca jednostki wojskowej przesyła ww. wniosek (w terminie 7 dni od dnia otrzymania) do dyrektora WBE za pośrednictwem kierownika Ośrodka Aktywizacji Zawodowej.
15. Byłemu żołnierzowi zawodowemu oraz uprawnionemu członkowi rodziny pomoc rekonwersyjna
udzielana jest na podstawie wniosku skierowanego do dyrektora WBE złożonego w Wojewódzkim
Sztabie Wojskowym, Wojskowej Komendzie Uzupełnień lub Ośrodku Aktywizacji Zawodowej.
16. Szef wojewódzkiego sztabu wojskowego lub wojskowy komendant uzupełnień przesyła wniosek
(w terminie 7 dni od dnia otrzymania) do dyrektora WBE za pośrednictwem kierownika Ośrodka Aktywizacji Zawodowej.
17. Żołnierzowi zawodowemu, byłemu żołnierzowi zawodowemu oraz uprawnionemu członkowi rodziny
posiadającemu decyzję przyznającą pomoc rekonwersyjną, dyrektor WBE pokrywa koszty przekwalifikowania do wysokości nie większej niż określony limit, przez:
1) przekazanie należności na rachunek bankowy ośrodka szkolenia realizującego przekwalifikowanie
zawodowe, na podstawie oryginału faktury lub rachunku wystawionego przez tę instytucję,
2) wypłatę należności - po przedstawieniu oryginału dokumentu potwierdzającego opłacenie kosztów
przekwalifikowania zawodowego oraz zaświadczenia o ukończeniu przekwalifikowania
z wynikiem pozytywnym.
18. W przypadku nieukończenia przekwalifikowania zawodowego z winy uprawnionego koszty
związane z pomocą rekonwersyjną podlegają zwrotowi.
3/2
WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO UBIEGANIA
SIĘ O FINANSOWĄ POMOC REKONWERSYJNĄ ORAZ PRAKTYKĘ ZAWODOWĄ
1.
2.
3.
4.
ŻOŁNIERZ ZAWODOWY – W TRAKCIE PEŁNIENIA SŁUŻBY
A. WNIOSEK O FINANSOWĄ POMOC REKONWERSYJNĄ
Załączniki:
1) dokument określający termin zwolnienia z zawodowej służby wojskowej albo oświadczenie żołnierza o planowanym zamiarze zwolnienia z zawodowej służby wojskowej;
2) zgoda dowódcy jednostki wojskowej na odbycie przekwalifikowania zawodowego;
3) zaświadczenie dowódcy jednostki wojskowej o posiadanej wysłudze lat służby wojskowej, w tym
zawodowej służby wojskowej;
4) zaświadczenie z ośrodka szkolenia o uprawnieniach do prowadzenia szkoleń.
B. WNIOSEK O SKIEROWANIE NA PRAKTYKĘ ZAWODOWĄ
Załączniki:
1) zaświadczenie dowódcy jednostki wojskowej o posiadanej wysłudze lat służby wojskowej, w tym
zawodowej służby wojskowej;
2) dokument określający termin zwolnienia z zawodowej służby wojskowej;
3) zgoda dowódcy jednostki wojskowej na odbycie praktyki zawodowej;
4) zaświadczenie z instytucji zapewniającej praktykę zawodową o przyjęciu na praktykę zawodową.
BYŁY ŻOŁNIERZ ZAWODOWY
WNIOSEK O FINANSOWĄ POMOC REKONWERSYJNĄ
Załączniki:
1) decyzja o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej oraz – w przypadku żołnierza zawodowego,
o którym mowa w art. 120 ust. 2 ustawy (byłego żołnierza zawodowego, który został zwolniony
z zawodowej służby wojskowej wskutek ustalenia przez wojskową komisję lekarską niezdolności
do pełnienia zawodowej służby wojskowej wskutek wypadku pozostającego w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej albo choroby powstałej w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby wojskowej pełnionej poza granicami państwa, związanej z realizacją
celów, o których mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o zasadach użycia lub pobytu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej poza granicami państwa, korzysta z pomocy bezterminowo) i załącza – decyzję o przyznaniu świadczeń odszkodowawczych z tytułu wypadku lub
choroby pozostających w związku z pełnieniem służby wojskowej poza granicami państwa;
2) dokument potwierdzający posiadaną wysługę lat służby wojskowej, w tym zawodowej służby wojskowej;
3) zaświadczenie z ośrodka szkolenia o uprawnieniach do prowadzenia szkoleń.
UPRAWNIONY MAŁŻONEK ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO, KTÓRY PONIÓSŁ ŚMIERĆ LUB ZAGINĄŁ
WNIOSEK O FINANSOWĄ POMOC REKONWERSYJNĄ
Załączniki:
1) skrócony odpis aktu małżeństwa;
2) dokument potwierdzający zaginięcie lub śmierć żołnierza zawodowego w związku z wykonywaniem zadań służbowych;
3) zaświadczenie z ośrodka szkolenia o uprawnieniach do prowadzenia szkoleń.
UPRAWNIONE DZIECI ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO, KTÓRY PONIÓSŁ ŚMIERĆ LUB ZAGINĄŁ
WNIOSEK O FINANSOWĄ POMOC REKONWERSYJNĄ
Załączniki:
1) skrócony odpis aktu urodzenia;
2) dokument potwierdzający zaginięcie lub śmierć żołnierza zawodowego w związku z wykonywaniem zadań służbowych;
3) zaświadczenie z ośrodka szkolenia o uprawnieniach do prowadzenia szkoleń.
Ww. uprawniony mając 18 do 25 lat (niezależnie od ww. dokumentów) dołącza do wniosku
dodatkowo:
4) oświadczenie o stanie cywilnym;
5) zaświadczenie o pobieraniu nauki;
6) orzeczenie o niepełnosprawności – w przypadku dzieci, które stały się całkowicie niezdolne do
pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed osiągnięciem 18. roku życia, a w razie
uczęszczania do szkoły lub odbywania studiów w szkole wyższej 25. roku życia.
4/2