Wzór pełnomocnictwa - enel-med

Wzór pełnomocnictwa
do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy
Centrum Medyczne ENEL-MED Spółki Akcyjnej
udzielanego przez Akcjonariusza będącego osobą fizyczną
Ja, niżej podpisany/-a (zwany/-a dalej: „Akcjonariuszem”)*:
Dane Akcjonariusza:
Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………
PESEL:…………………………………………………………………………………………..
Seria i numer dowodu osobistego/ paszportu/ prawa jazdy:…………………………………….
NIP:……………………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania Akcjonariusza:
Kraj:……………………………………………………………………………………………..
Miasto i kod pocztowy:…………………………………………………………………………
Ulica i numer domu:…………………………………………………………………………….
Adres e-mail:……………………………………………………………………………………
Numer telefonu:…………………………………………………………………………………
uprawniony/-a do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy Centrum
Medyczne ENEL-MED Spółki Akcyjnej z siedzibą w Warszawie wyznaczonym na dzień
18 maja 2016 r. na podstawie zaświadczenia imiennego o prawie uczestnictwa w Walnym
Zgromadzeniu wydanego w dniu ………………. r. przez ……………………………………..
Liczba reprezentowanych akcji Centrum Medyczne ENEL-MED Spółki Akcyjnej
……………………, liczba reprezentowanych głosów: …………………..
niniejszym udzielam pełnomocnictwa
Dane Pełnomocnika:
Imię i nazwisko/ Firma*: ……………………………………………………………………….
PESEL/ REGON*:………………………………………………………………………………
Seria i numer dowodu osobistego/ paszportu/ prawa jazdy/ nazwa organu prowadzącego
rejestr właściwy dla Pełnomocnika i numer w rejestrze*: …………………………………….
NIP:……………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania/ siedziby Pełnomocnika*:…………………………………………………
Kraj:……………………………………………………………………………………………..
Miasto i kod pocztowy:………………………………………………………………………….
Ulica i numer domu:…………………………………………………………………………….
Adres e-mail:…………………………………………………………………………………….
Numer telefonu:…………………………………………………………………………………
do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu
Medyczne ENEL-MED Spółki Akcyjnej z siedzibą w Warszawie wyznaczonym
18 maja 2016 r. w Warszawie – w Centrum Medyczne ENEL-MED Spółka
ul. Słomińskiego 19 lok. 524 w Warszawie (zwanego dalej: „Zwyczajnym
Zgromadzeniem”).
Centrum
na dzień
Akcyjna,
Walnym
Pełnomocnik jest uprawniony do wykonywania wszelkich uprawnień Akcjonariusza
wynikających z posiadanych przez Akcjonariusza akcji w trakcie Zwyczajnego Walnego
Zgromadzenia, a w szczególności do podpisania listy obecności, udziału i zabierania głosu
oraz wykonywania prawa głosu w imieniu Akcjonariusza.
albo
Pełnomocnik uprawniony jest do wykonywania następujących uprawnień Akcjonariusza
wynikających z posiadanych przez Akcjonariusza akcji w trakcie Zwyczajnego Walnego
Zgromadzenia:.…………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………………………………………
…….………………………………………………………………………………………….*.
Pełnomocnik jest uprawniony/nie jest uprawniony do udzielania dalszych pełnomocnictw*.
…………………………………………
/miejscowość, data i podpis Akcjonariusza/
* - niepotrzebne skreślić
POUCZENIE:
Do pełnomocnictwa należy dołączyć oryginały albo kopie poświadczone za zgodność z oryginałem przez
notariusza lub inny podmiot uprawniony do poświadczania dokumentów za zgodność z oryginałem, a w
przypadku zgłoszenia w formie elektronicznej - skany zapisane w formacie PDF, następujących dokumentów:
1)
imienne zaświadczenie/zaświadczenia wystawione przez podmiot prowadzący rachunek papierów
wartościowych o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu,
2)
dowód osobisty/paszport/prawo jazdy pozwalające zidentyfikować akcjonariusza,
3)
w przypadku pełnomocnika będącego osobą fizyczną - dowód osobisty/paszport/prawo jazdy pozwalające
zidentyfikować pełnomocnika,
4)
w przypadku pełnomocnika nie będącego osobą fizyczną – odpis z właściwego dla danego pełnomocnika
rejestru albo odpis z właściwego dla danego pełnomocnika rejestru wraz z innym dokumentem
potwierdzającym umocowanie do reprezentacji pełnomocnika, a także dowód osobisty/paszport/prawo
jazdy pozwalające zidentyfikować przedstawiciela/przedstawicieli pełnomocnika,
5)
w przypadku udzielenia pełnomocnictw dalszych - ciąg pełnomocnictw.
Powyżej wymienione dokumenty, jeśli są w języku obcym, powinny być przetłumaczone na język polski przez
tłumacza przysięgłego. Przesłanie drogą elektroniczną ww. dokumentów nie zwalnia z obowiązku
przedstawienia przez pełnomocnika, przy sporządzaniu listy obecności osób uprawnionych do uczestnictwa w
Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy, dokumentów służących jego identyfikacji.