Zadanie 2 - Zakład Aktywności Zawodowej SZTUM

Załącznik nr 1 do SIWZ
FORMULARZ OFERTOWY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
na zakup i dostawę mięsa, wędlin dla Zakładu Aktywności Zawodowej w Sztumie – kuchnia w
Barlewiczkach.
I. Dane dotyczące Wykonawcy :
Nazwa …...........................................................................................................................
Siedziba …........................................................................................................................
nr telefonu/faksu …...........................................................................................................
nr NIP …...........................................................................................................................
nr REGON …....................................................................................................................
www ….............................................................................................................................
e-mail …............................................................................................................................
II. Dane dotyczące Zamawiającego :
Zakład Aktywności Zawodowej w Sztumie
ul. Żeromskiego 8
82-400 Sztum
Tel./fax 55 640 3565
III. Zobowiązania Wykonawcy :
Zobowiązuję się dostarczyć przedmiot zamówienia zgodny z poniższą tabelą.
ZADANIE 2 – mięsa, wędliny (wielkość zamówienia i asortyment może ulec zmianie w
zakresie do 40%) - ilość zgodna z zamówieniem; mięso – świeże z uboju, wysokiej jakości, nie
mrożone, z etykietą i terminem ważności; dostarczane w temperaturze zgodnej z wymogami
sanitarno-epidemiologicznymi samochodem spełniającym warunki transportu mięsa i jego
przetworów; dostawy przynajmniej 3 razy w tygodniu do godz. 10.00 rano;
Ogółem cena oferowana za dostawę niżej wymienionych produktów wynosi :
1) cena netto ….......................................................... zł.
2) podatek VAT …...................................................... zł.
3) cena brutto …......................................................... zł.
4) słownie cena brutto :
…...........................................................................................................................................................................
L.p.
Nazwa towaru
J.m. Ilość
artykułu (podane w treści nazwy
pochodzenia art. nie są
bezwzględnie obowiązujące,
dopuszcza się art. równoważne
jakością lub lepsze )
-11
-2-
-3-
-4-
Boczek surowy
kg
40
Cena
jednostkowa
netto
(zł.)
Wartość
netto (zł.)
Stawka
podatku
VAT
Wartość
podatku
VAT (zł.)
Wartość
brutto
(zł.)
-5-
-6-
-7-
-8-
-9-
2
Flak krojony wołowy 1kg
kg
40
3
Karczek bez kości
kg
30
4
Kiełbasa biała
kg
40
5
Kiełbasa typ ”Krakowska”
kg
650
6
Kiełbasa typ „Tyrolska”
kg
600
7
Kiełbasa typ
„Podwawelska, Podlaska,
Śląska”
kg
300
8
Łopatka bez kości
kg
1000
9
Mortadela
kg
200
10 Parówki wieprzowe typ
„Hod dog”
kg
1000
11 Pasztet wieprzowy
delikatesowy
kg
300
12 Pasztetowa
kg
300
13 Schab b/k
kg
700
14 Szponder
kg
50
15 Szynka b/k surowa
kg
700
16 Szynka wędzona parzona
kg
600
17 Kiełbasa typ „Szynkowa
wieprzowa”
kg
500
18 Drób
kg
1500
19 Kaszanka
kg
200
20 Boczek wędzony
kg
3
21 Golonka wieprzowa
kg
40
22 Ogonówka
kg
500
23 Polędwica sopocka
wędzona
kg
400
24 Podgardle
kg
20
25 Polędwiczki wieprzowe
kg
50
26 Kiełbasa żywiecka
kg
200
27 Salceson włoski
kg
100
28 Gulasz angielski
kg
200
X
X
X
RAZEM
X
Opis obliczenia tabeli :
Poz.6 = mnożenie poz. 4 x poz. 5,
Poz. 7 – należy wpisać % stawki podatku VAT,
Poz. 8 = mnożenie poz. 6 x poz.7,
Poz. 9 = poz. 6 + poz. 8
Przewidywany wskaźnik zmiany cen w okresie obowiązywania umowy : ….....................................................
…...........................................................................................................................................................................
Publikowany w ….................................................................................................................................................
Pod adresem : …...................................................................................................................................................
Uwaga – zmiana cen musi być publikowana pod adresem internetowym dostępnym w internecie,
według niezależnego źródła od obu stron postępowania.
Brak wypełnienia publikatora i wskaźnika zmiany ceny spowoduje brak możliwości zmiany ceny w okresie
obowiązywania umowy.
IV.Oświadczam, że akceptuję :
1) Specyfikację istotnych warunków zamówienia wraz z załącznikami;
2) Proponowany przez zamawiającego wzór umowy
….......................................................................
(czytelny podpis lub w przypadku parafki pieczątka
imienna upełnomocnionego przedstawiciela)
Załącznik nr 1 do SIWZ
….......................................................
(miejscowość i data)
…...................................................................
(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE nr 1
Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na zakup z dostawą do
Zakładu Aktywności Zawodowej w Sztumie – kuchnia w Barlewiczkach, według podziału na pakiety
(zadania) : 3 – mięso i wędliny oświadczamy, że :
- spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone w art. 22 ust. 1 ustawy z 29 stycznia 2004
roku prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113. poz. 75 z późn. zm.).
….......................................................................
(czytelny podpis lub w przypadku parafki pieczątka
imienna upełnomocnionego przedstawiciela)
Załącznik nr 1 do SIWZ
….......................................................
(miejscowość i data)
…...................................................................
(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE nr 2
Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na zakup z dostawą do
Zakładu Aktywności Zawodowej w Sztumie – kuchnia w Barlewiczkach, według podziału na pakiety
(zadania) : 3 – mięso i wędliny oświadczamy, że :
- nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie w art. 24 ust. 1 i 2
ustawy z 29 stycznia 2004 roku prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113. poz. 759 z późn.
zm.).
….......................................................................
(czytelny podpis lub w przypadku parafki pieczątka
imienna upełnomocnionego przedstawiciela)
Załącznik nr 1 do SIWZ
….......................................................
(miejscowość i data)
…...................................................................
(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)
Wykaz wykonanych dostaw
zawierający minimum 3 podmioty obsługiwane w ostatnich 3 latach przez Wykonawcę
w zakresie odpowiednim do przedmiotu zamówienia
L.p.
Wartość dostaw w zakresie
odpowiednim do przedmiotu
zamówienia
Przedmiot
dostawy
Data
wykonania
dostawy
Nazwa i adres oraz nr
telefonu odbiorcy dostaw
W załączeniu kopie potwierdzenia należytego wykonania w/w dostaw, w zakresie jakości, asortymentu
i terminu realizacji.
V. Dodatkowe zobowiązania : w sprawie podpisania umowy należy skontaktować się z:
…...........................................................................................................................................
Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam :
1. .......................................................................... 2. ...........................................................................
3. …...................................................................... 4. ….......................................................................
5. …...................................................................... 6. ….......................................................................
VI. Zastrzeżenia Wykonawcy : Wykonawca zastrzega, iż wymienione niżej dokumenty składające się na
ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione :
1. …....................................................................................
2. …....................................................................................
Inne informacje Wykonawcy :
1. .........................................................................................
…...............................................................................
(czytelny podpis lub w przypadku parafki pieczątka
imienna upełnomocnionego przedstawiciela)