Choroba wieƒcowa

Choroba
wieƒcowa
i jak jà mo˝na leczyç?
Dr n. med.
Maciej Lesiak, Szpital Kliniczny Nr 1, ul. D∏uga 1/2, Poznaƒ
Choroba wieƒcowa. Jej przyczyny i skutki.
Choroba wieƒcowa stanowi, bez wàtpienia, najwi´kszy problem
zdrowotny wÊród doros∏ych osób w naszym spo∏eczeƒstwie. Jej
bezpoÊrednià przyczynà sà zw´˝enia w naczyniach, które
od˝ywiajà serce, czyli t´tnicach wieƒcowych. Do powstania tych
zw´˝eƒ prowadzi wieloletni proces mia˝d˝ycowy, polegajàcy na
powstawaniu i powolnym narastaniu tzw. blaszek mia˝d˝ycowych,
zmniejszajàcych Êwiat∏o t´tnicy. Zw´˝one miejsce stanowi swoiste
utrudnienie dla przep∏ywu krwi, szczególnie wtedy, gdy potrzeby
serca rosnà (wysi∏ek, stres i inne). Na skutek niedostatecznego
dop∏ywu ˝yciodajnej krwi fragment serca ulega niedokrwieniu,
co objawia si´ rozlanym bólem w klatce piersiowej. Im bardziej
zw´˝one naczynie, tym mniejszy wysi∏ek prowadzi do niedokrwienia i cz´Êciej dochodzi do bólu. Niezwykle groênà cechà
blaszki mia˝d˝ycowej jest jej podatnoÊç na p´kanie. Gdy do tego
dojdzie to w uszkodzonym miejscu szybko tworzy si´ zakrzep,
który z jednej strony goi uraz, ale z drugiej cz´sto prowadzi do
ca∏kowitego zamkni´cia chorego naczynia. Krew przestaje wtedy
p∏ynàç. Taka sytuacja prawie zawsze prowadzi do martwicy
niedokrwionej cz´Êci serca, zwanej zawa∏em. Nie znamy dziÊ
bezpoÊrednich przyczyn wystàpienia choroby wieƒcowej. Wiemy
jednak, ˝e pewne osoby sà bardziej podatne od innych
ze wzgl´dów genetycznych (choroba wyst´powa∏a, bàdê
wyst´puje u osób z nimi spokrewnionych). Do innych czynników
ryzyka nale˝à mi´dzy innymi palenie papierosów, dieta bogata
w t∏uszcze nasycone (zwierz´ce), nadwaga, brak ruchu (tzw.
siedzàcy tryb ˝ycia) oraz takie choroby jak nadciÊnienie i cukrzyca. M´˝czyêni chorujà cz´Êciej od kobiet i w m∏odszym wieku.
Jak wykryç chorob´ wieƒcowà?
Podstawowym objawem jest rozlany ból zamostkowy, cz´sto
promieniujàcy do gard∏a i ramion. Ból najcz´Êciej pojawia si´
w trakcie wykonywania wysi∏ku i ust´puje szybko po jego zaprzestaniu. Znanych jest wiele testów pomagajàcych w rozpoznaniu
choroby, np. próba wysi∏kowa polegajàca na ciàg∏ym zapisie ekg
w trakcie wysi∏ku wykonywanego przez pacjenta. Niewàtpliwie
najlepszà metodà postawienia ostatecznej diagnozy jest koronarografia. Daje ona odpowiedê nie tylko na pytanie czy sà zmiany
w naczyniach serca, ale tak˝e w ilu, w których oraz jak ciasne sà
zw´˝enia.
Koronarografia jest badaniem inwazyjnym, wymagajàcym
odpowiedniego przygotowania pacjenta. Wykonuje jà doÊwiadczony lekarz, a polega na wprowadzeniu do naczyƒ wieƒcowych
(osobno do lewej i prawej t´tnicy) tzw. cewników, przez które
wstrzykiwany jest Êrodek cieniujàcy, czyli kontrast. Aby tego
zaopatrzony jest w zastawk´ uniemo˝liwiajàcà cofanie si´ krwi,
dokonaç potrzebne jest wczeÊniejsze nak∏ucie którejÊ z t´tnic
aby jej utrata by∏a minimalna. Przez koszulk´ wprowadzany jest
obwodowych, najcz´Êciej t´tnicy udowej w pachwinie.
tzw. cewnik prowadzàcy, którego koƒcówk´ umieszcza si´
Znieczulenie miejscowe pachwiny zupe∏nie wystarczy aby badanie
w ujÊciu w∏aÊciwej t´tnicy wieƒcowej. Nast´pnie, przez ten cewnik
by∏o niebolesne. Wstrzykni´ty kontrast wype∏nia Êwiat∏o t´tnic
wprowadza si´ cienki drucik do chorego naczynia, tak aby jego
wieƒcowych uwidaczniajàc, w promieniach rentgenowskich ich
koniec znalaz∏ si´ poza zw´˝eniem. Drucik ten stanowi prowad-
przebieg i pokazujàc lokalizacj´ oraz nasilenie ewentualnych
nic´, po której wsuwa si´ w∏aÊciwy cewnik zakoƒczony
zw´˝eƒ. Zapisany ruchomy film stanowi dokument, na podstawie
balonikiem. Balonik umieszcza si´ w miejscu zw´˝enia i wype∏nia
którego lekarz dokona wyboru najlepszej metody leczenia. Samo
na kilkadziesiàt sekund rozcieƒczonym kontrastem pod ciÊnieniem
badanie trwa zazwyczaj kilkanaÊcie minut. BezpoÊrednio po nim
kilku, kilkunastu atmosfer. Balon otwiera si´ i zgniata blaszk´
chory pozostaje przez kilka, kilkanaÊcie godzin w pozycji le˝àcej
mia˝d˝ycowà. Blaszka ulega rozp∏aszczeniu, a naczynie poszerza
z unieruchomionà koƒczynà, w której dokonano nak∏ucia
si´, uzyskujàc wi´ksze Êwiat∏o. Po zabiegu pozostaje tylko
i opuszcza szpital nast´pnego dnia.
niewielkie zw´˝enie nie przekraczajàce zwykle 30%.
Jak mo˝na leczyç chorob´ wieƒcowà?
Co to sà stenty?
Nie ma obecnie leków, które powodowa∏yby cofni´cie si´
Poniewa˝ Êciana naczynia wieƒcowego, oraz sama blaszka
niekorzystnych zmian w t´tnicach wieƒcowych. JeÊli ju˝ dojdzie
mia˝d˝ycowa posiada wiele elementów elastycznych to w krótkim
do istotnych zw´˝eƒ to ˝adne „tabletki” ich nie usunà. Wi´kszoÊç
czasie po zabiegu angioplastyki mo˝e dojÊç do tzw. „spr´˝ystego
Êrodków dzia∏a bardziej na objawy choroby ni˝ na jej przyczyn´.
odbicia” i ponownego nasilenia zw´˝enia. Jest to jedna z wa˝nych
Znane sà natomiast leki, które skutecznie hamujà jej post´p
przyczyn nawrotu zw´˝enia czyli restenozy. Aby temu zapobiec
i zmniejszajà ryzyko nag∏ego pogorszenia. Sà to przede wszystkim
wi´kszoÊç zabiegów koƒczy si´ obecnie implantacjà stentu.
leki obni˝ajàce poziom cholesterolu we krwi, a wÊród nich
Przypomina on ma∏à stalowà spr´˝ynk´ i po wszczepieniu tworzy
najwa˝niejsze to statyny. Bardzo wa˝ne jest przy tym zaprzestanie
sztywne rusztowanie przeciwstawiajàce si´ elastycznym si∏om
palenia, pozbycie si´ nadwagi, odpowiednia dieta oraz sumienne
powodujàcym zapadanie si´ naczynia. Raz wszczepiony pozostaje
leczenie chorób wspó∏istniejàcych. Wspó∏czesna medycyna ma
w naczyniu na zawsze. Jego si∏a skutecznie przeciwstawia si´
jednak skuteczne sposoby walki z tà chorobà. Jednym z nich jest
spr´˝ystoÊci naczynia wieƒcowego wi´c nie musimy si´ obawiaç,
angioplastyka wieƒcowa, wykonywana bez otwierania klatki
˝e naczynie ponownie si´ zapadnie. Sam zabieg polega na
piersiowej przez kardiologa, drugim zaÊ operacja wykonywana
rozpr´˝eniu stentu za pomocà cewnika z balonikiem, takiego jak
przez kardiochirurga, zwana potocznie operacjà wszczepiania
do angioplastyki. Ró˝nica polega na stosowaniu wy˝szych ciÊnieƒ,
by–passów (czyt. bajpasów). Leczenie operacyjne wymaga
min. kilkanaÊcie atmosfer. Zw´˝enie znika zazwyczaj zupe∏nie. Po
znieczulenia ogólnego (narkozy) i polega na wszyciu ˝y∏y pobranej
zabiegu chory pozostaje przez kilkanaÊcie godzin w pozycji
z koƒczyny dolnej, lub t´tnicy pobranej ze Êciany klatki piersiowej
le˝àcej. Miejsce wk∏ucia w pachwinie pozostaje uciÊni´te
do chorego naczynia wieƒcowego poni˝ej krytycznego zw´˝enia.
i odpowiednio zabezpieczone przed krwawieniem. Pacjent mo˝e
W ten sposób krew omija zw´˝one mia˝d˝ycà miejsce i dop∏ywa
opuÊciç szpital nast´pnego dnia. Poniewa˝ stent jest cia∏em
do w∏aÊciwego miejsca w sercu.
obcym, istnieje niewielkie ryzyko (< 1%), ˝e dojdzie w nim do
Angioplastyka wieƒcowa to zabieg polegajàcy na mechanicznym
wykrzepiania krwi, co mog∏oby doprowadziç do nag∏ego
poszerzeniu zw´˝onej t´tnicy wieƒcowej za pomocà specjalnego
zamkni´cia naczynia przez zakrzep. Aby temu zapobiec przez
cewnika z balonikiem na jego koƒcu. Wykonujemy jà wtedy, kiedy
kilka tygodni chory za˝ywa dodatkowe leki hamujàce krzepni´cie.
uznamy, ˝e zw´˝enie ma istotny wp∏yw na samopoczucie chorego.
W tym czasie stent zostaje pokryty od wewnàtrz warstwami
Najcz´Êciej za istotnà uwa˝a si´ zmian´ zw´˝ajàcà naczynie
komórek i wbudowany w Êcian´ naczynia, zatem nie ma wi´cej
o ponad 50%. Poczàtek zabiegu przypomina koronarografi´.
kontaktu z krwià.
Angioplastyka wieƒcowa, podobnie jak koronarografia nie wymaga
stosowania narkozy. Po znieczuleniu skóry lekarz nak∏uwa t´tnic´
obwodowà (najcz´Êciej w pachwinie) i umieszcza w niej
Dlaczego dochodzi do nawrotu zw´˝enia
w stencie, czyli restenozy?
tzw. koszulk´ naczyniowà, czyli plastikowà rurk´, przez którà
Chocia˝ stenty skutecznie przeciwstawiajà si´ obkurczaniu
wprowadza si´ cewniki do naczyƒ w sercu. Koniec koszulki
naczynia, to nie zapobiegajà zupe∏nie nawrotom zw´˝enia czyli
restenozie. U oko∏o 20 – 30% osób, w okresie od trzech do
przyczyn´ restenozy. Takim stentem, o najlepiej poznanym
szeÊciu miesi´cy po zabiegu zw´˝enie wraca. Jak ju˝ wspominano
dzia∏aniu jest Cypher™, firmy Cordis – Johnson & Johnson. Jest to
organizm reaguje na wszczepiony stent rozrostem komórek Êciany
stent pokryty specjalnym polimerem nasyconym substancjà
naczynia. Czynnikiem wyzwalajàcym ich namna˝anie jest uraz
o nazwie Sirolimus, lub rapamycyna. Jest to antybiotyk o szczegól-
Êciany t´tnicy (wysokie ciÊnienia implantacji) oraz reakcja na cia∏o
nych w∏aÊciwoÊciach blokowania podzia∏ów komórkowych we
obce, jakim jest sam stent. Z jednej strony jest to proces
wczesnym okresie cyklu mitotycznego. Jak ju˝ wczeÊniej
zbawienny, bowiem komórki pokrywajàc powierzchni´ stentu
wspominano na skutek urazu wywo∏anego zabiegiem implantacji
uniemo˝liwiajà kontakt metalu z przep∏ywajàcà krwià. Zapobiega
stentu dochodzi do aktywacji pewnej grupy komórek Êciany
to wykrzepianiu krwi i nag∏emu zamkni´ciu naczynia. Niestety,
naczynia. Pobudzona komórka budzi si´ „z uÊpienia” i rozpoczyna
z niewyjaÊnionych do koƒca przyczyn u pewnych osób ten
cykl, który ostatecznie doprowadzi do jej podzia∏u na dwie. Cykle
rozplem komórek jest jednak zbyt du˝y. Wrastajà one masowo do
te mogà si´ wielokrotnie powtarzaç. Sirolimus nie niszczy tych
wn´trza naczynia istotnie zw´˝ajàc jego Êwiat∏o, czasami nawet
aktywnych komórek tylko sprawia, ˝e zamiast kontynuowaç kolej-
zamykajàc je zupe∏nie. Na szcz´Êcie jest to proces powolny. Chory
ne etapy cyklu wracajà one z powrotem do fazy spoczynku, lub
zauwa˝a, ˝e dolegliwoÊci, które ustàpi∏y zaraz po zabiegu wróci∏y
uÊpienia. Lek stopniowo uwalnia si´ z powierzchni polimeru przez
i z tygodnia na tydzieƒ cz´stoÊç bólów zamostkowych wzrasta.
kilka tygodni i wnika wg∏àb Êciany naczynia dzia∏ajàc na komórki
Co robiç, jeÊli dojdzie do restenozy
w stencie?
w okresie decydujàcym o wystàpieniu restenozy. Penetruje on
tak˝e obszary bezpoÊrednio przylegajàce do obu koƒców stentu
zapobiegajàc wytworzeniu restenozy na jego brzegach. Po kilku
Ryzyko nawrotu zw´˝enia, czyli restenozy jest wi´ksze w przypad-
tygodniach wydzielanie leku ustaje, jednak wtedy na komórki nie
ku wszczepienia d∏ugich lub mnogich stentów, w stentach
dzia∏ajà ju˝ bodêce, które mog∏yby je aktywowaç.
wszczepianych w ma∏e naczynia, pomosty aortalno–wieƒcowe
(by–passy) oraz naczynia, które by∏y ca∏kowicie niedro˝ne.
Szczególnie nara˝eni na restenoz´ w stencie sà pacjenci z cukrzy-
Czy stosowanie stentu Cypher™
jest bezpieczne?
cà. Zw´˝enie w stencie naj∏atwiej ponownie rozszerzyç cewnikiem
Zabieg implantacji stentu Cypher™ nie ró˝ni si´ niczym od zabiegu
balonowym. Zabieg jest skuteczny u wi´kszoÊci chorych, niestety
wszczepiania stentu zwyk∏ego. IloÊç leku pokrywajàcego stent jest
kolejne nawroty sà bardzo cz´ste. JeÊli stent uleg∏ „zaroÊni´ciu”
tak ma∏a, ˝e jego dzia∏anie ogranicza si´ do obszaru bezpoÊrednio
na ca∏ej swojej d∏ugoÊci to ponad po∏owa pacjentów wróci z kolej-
sàsiadujàcego ze stentem (w promieniu kilku milimetrów). Bardzo
nà restenozà. Obecnie najskuteczniejszà metodà walki z restenozà
wa˝ne jest to, ˝e choç rapamycyna doskonale hamuje podzia∏y
w stencie jest brachyterapia. Jest to bardzo kosztowny zabieg,
komórek mi´Êni g∏adkich Êciany naczynia, to prawie wcale nie
dost´pny w nielicznych oÊrodkach naszego kraju i polega na
dzia∏a na komórki Êródb∏onka. Ma to ogromne znaczenie dla bez-
napromieniowaniu miejsca restenozy specjalnym izotopem
pieczeƒstwa pacjenta, bowiem komórki Êródb∏onka pokrywajà
promieniotwórczym zaraz po poszerzeniu zw´˝enia balonikiem.
powierzchni´ stentu od strony Êwiat∏a naczynia i w ten sposób
Nawet jednak ta wyrafinowana metoda nie ustrze˝e wszystkich
uniemo˝liwiajà jego kontakt z krwià. Zapobiega to tworzeniu si´
chorych przed kolejnà restenozà. Wielu z nich musi ostatecznie
zakrzepów i nag∏ej blokady naczynia. W badaniach klinicznych
poddaç si´ leczeniu operacyjnemu. Restenoza jest zatem najwi´k-
przeprowadzonych dotychczas zakrzepica w stencie nie wystàpi∏a
szym problemem kardiologii interwencyjnej. Na Êwiecie rocznie
u ˝adnego pacjenta. Niemniej jednak tak, jak w przypadku
wykonuje si´ oko∏o milion angioplastyk z implantacjà stentów.
zwyk∏ych stentów konieczne jest podawanie chorym po zabiegu
Zatem mo˝na si´ spodziewaç, ˝e co roku oko∏o 200 tys. pacjen-
dodatkowych leków przeciwkrzepliwych. W tym przypadku przez
tów zachoruje na restenoz´ w stencie. Na szcz´Êcie mamy
okres dwóch miesi´cy.
powody sàdziç, ˝e ju˝ wkrótce i ten problem zostanie rozwiàzany!
Cypher™ jest obecnie najwi´kszà nadziejà kardiologii interwen-
Jak mo˝na zapobiec restenozie w stencie?
cyjnej. Z pierwszych, badaƒ klinicznych wynika, ˝e po udanej
implantacji restenoza mo˝e w nim w ogóle nie wyst´powaç.
Skoro walka z restenozà jest tak trudna i cz´sto nieskuteczna od
dawna szukano metody zapobiegajàcej jej wystàpieniu.
Prze∏omem okaza∏ si´ szczególny rodzaj stentów pokrytych
lekiem, który hamuje rozplem komórek, a wi´c eliminuje g∏ównà
Druk broszury sponsorowany
przez firm´
Cordis Johnson & Johnson Poland Sp. z o.o.
ul. Szyszkowa 20, 02-285 Warszawa
www.jnjgateway.com