formularze zgłoszeniowe nr1 nr 2 i nr 3

Transkrypt

STOWARZYSZENIE „BURSZTYNOWY PASAŻ”
LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA
ul. Wejherowska 3, Krokowa 84-110
NIP: 5871633343, REGON: 220371826
Tel/fax: (58) 673-20-57
email: [email protected]
Załącznik nr 1
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA KONKURSU
w kategorii
„Produkt kulinarny”
Zgłoszenie nr*…………………………….
CZĘŚĆ A
1. Imię i nazwisko/nazwa zgłaszającego: …………………………………………………………………………………………
2. Adres zameldowania/siedziby: ………………………………………………………………………………………………………
3. Telefon, e-mail ……………………………………………………………….……………………………………………….
4. REGON (w przypadku przedsiębiorców) lub nr KRS (w przypadku NGO)…………………………………………
5. Nazwy i opis produktów (max. 2, nie wymagamy dokładnego opisu, jedynie krótką charakterystykę)
a) produkt nr 1
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Impreza współfinansowana ze środków Unii Europejskiej w ramach Osi 4 Leader Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013 Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa
inwestująca w obszary wiejskie.
NIP: 5871633343, REGON: 220371826
Tel/fax: (58) 673-20-57
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) produkt nr 2
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
NIP: 5871633343, REGON: 220371826
Tel/fax: (58) 673-20-57
LP
Nazwa Produktu
Jak Twoim zdaniem produkt spełnia
kryterium „ zgodność z tematem
przewodnim konkursu”?
kryterium „tradycja wytwarzania lub
związek produktu z obszarem”?
Jak Twoim zdaniem produkt
spełnia kryterium „ oryginalność”
1
NIP: 5871633343, REGON: 220371826
Tel/fax: (58) 673-20-57
2
NIP: 5871633343, REGON: 220371826
Tel/fax: (58) 673-20-57
CZĘŚĆ B
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA KONKURSU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH I WIZERUNKU
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1)
2)
3)
4)
zapoznałem/łam się z treścią regulaminu konkursu i uznaję się za związanego określonymi w nim zasadami postępowania;
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Stowarzyszenie „Bursztynowy Pasaż” ul. Wejherowska 3, 84-110 Krokowa;
moje dane osobowe oraz wizerunek będą przetwarzane wyłącznie w celach informacyjnych i promocyjnych, związanych z realizacją Lokalnej Strategii
Rozwoju przez Stowarzyszenie „Bursztynowy Pasaż” i nie będą wykorzystywane w celach komercyjnych;
mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Oświadczam, iż:
5)
jestem autorem zgłoszonych potraw i informacje podane przez ze mnie są prawdziwe.
………………………………….……
Miejscowość i data
………………………………………………
(Podpis uczestnika)
*wypełnia organizator
NIP: 5871633343, REGON: 220371826
Tel/fax: (58) 673-20-57
Załącznik nr 2
w kategorii
„Produkt rękodzielniczy”
CZĘŚĆ A
1. Imię i nazwisko zgłaszającego: …………………………………………………………………………………………
2. Adres zameldowania: ………………………………………………………………………………………………………
3. Telefon, e-mail ……………………………………………………………….……………………………………………….
4. Nazwy i opis produktów (max. 2, nie wymagamy dokładnego przepsiu, jedynie krótką charakterystykę)
c) produkt nr 1
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NIP: 5871633343, REGON: 220371826
Tel/fax: (58) 673-20-57
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
d) produkt nr 2
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NIP: 5871633343, REGON: 220371826
Tel/fax: (58) 673-20-57
LP
Nazwa Produktu
kryterium „wykorzystanie w pracy
motywu bursztynu”?
kryterium „oryginalności”?
Jak Twoim zdaniem produkt
spełnia kryterium „ nawiązanie do
lokalnych tradycji i/lub specyfiki czy
atrakcji obszaru LGD”
1
NIP: 5871633343, REGON: 220371826
Tel/fax: (58) 673-20-57
2
NIP: 5871633343, REGON: 220371826
Tel/fax: (58) 673-20-57
CZĘŚĆ B
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA KONKURSU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH I WIZERUNKU
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) zapoznałem/łam się z treścią regulaminu konkursu i uznaję się za związanego określonymi w nim zasadami postępowania;
2) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Stowarzyszenie „Bursztynowy Pasaż” ul. Wejherowska 3, 84-110 Krokowa;
3) moje dane osobowe oraz wizerunek będą przetwarzane wyłącznie w celach informacyjnych i promocyjnych, związanych z realizacją Lokalnej Strategii
Rozwoju przez Stowarzyszenie „Bursztynowy Pasaż” i nie będą wykorzystywane w celach komercyjnych;
4) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Oświadczam, iż:
5) jestem autorem zgłoszonych prac i informacje podane przez ze mnie są prawdziwe.
………………………………….……
Miejscowość i data
*wypełnia organizator
………………………………………………
(Podpis uczestnika)
Załącznik nr 3
NIP: 5871633343, REGON: 220371826
Tel/fax: (58) 673-20-57
w kategorii
„Najaktywniejsza organizacja pozarządowa”
1. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Stowarzyszenia: …………………………………………………………………………………………
2. Adres siedziby: ………………………………………………………………………………………………………………..
3. Telefon, e-mail ……………………………………………………………….……………………………………………….
4. Numer KRS lub numer w rejestrze prowadzonym przez organ nadzoru. …………………………………………
4. Opis działalności Stowarzyszenia w 2014 r.
a) Projekty i przedsięwzięcia zrealizowane w 2014 ze wskazaniem daty i miejsca
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NIP: 5871633343, REGON: 220371826
Tel/fax: (58) 673-20-57
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) zaangażowanie w organizację w.w. projektów i przedsięwzięć społeczności lokalnej oraz innych podmiotów.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c) środki pozyskane na działalność statutową (źródła finansowania wraz z projektami, na które finansowanie było przeznaczone)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NIP: 5871633343, REGON: 220371826
Tel/fax: (58) 673-20-57
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d) szczególne osiągnięcia w realizacji działalności statutowej
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania

formularze zgłoszeniowe nr1 nr 2 i nr 3

Transkrypt

Podobne dokumenty

ankieta - Gmina Nowa Wieś Lęborska

Regulamin konkursu "Bursztynowy obiektyw"

OŚWIADCZENIE – produkt spożywczy

Operacja pn.: „Aktywny wypoczynek na rowerze”

dla beneficjentow.aktual.

Różnicowanie w kierunku działalności nierolniczej

ciag pieszy tuchlin