Konkurs „Z matematyk ˛a do rymu”

SIGNUM „Rym” 2015/2016
O ŚWIADCZENIE
Konkurs „Z matematyka˛ do rymu”
Deklaruje˛ udział w konkursie „Z matematyka˛ do rymu” w roku szkolnym 2015/2016.
..............................................................................................................................................................
Imie˛ i nazwisko dziecka
..............................................................................................................................................................
Imie˛ i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego dziecka
..............................................................................................................................................................
Imie˛ i nazwisko nauczyciela
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA
Oświadczam, że praca została przygotowana przeze mnie samodzielnie.
.................................................................................
data i czytelny podpis dziecka
ZGODA UCZESTNIKA
Udzielam nieodpłatnej licencji na wykorzystanie mojego utworu przez Centrum Popularyzacji Matematyki SIGNUM w celach promocji konkursu.
.................................................................................
data i czytelny podpis dziecka
Zgoda rodzica/opiekuna prawnego dziecka oraz nauczyciela na przetwarzanie i publikacje˛
danych osobowych:
Wyrażam zgode˛ na gromadzenie i przetwarzanie przez Organizatora danych osobowych umieszczonych w formularzu zgłoszeniowym w zakresie prowadzenia i realizacji konkursu „Z matematyka˛ do rymu”. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/świadomy dobrowolności podania danych oraz,
że zostałam/zostałem poinformowany o prawie wgladu
˛ do podanych danych oraz możliwości ich poprawiania.
(zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych – Dz.U. 1997 Nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami)
Zgoda rodzica/opiekuna prawnego dziecka oraz nauczyciela na otrzymywanie droga˛
elektroniczna˛ informacji:
Wyrażam zgode˛ na otrzymywanie droga˛ elektroniczna˛ informacji dotyczacej
˛
konkursu „Z matematyka˛
do rymu” na podany w formularzu zgłoszeniowym adres poczty elektronicznej.
(zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. O świadczeniu usług droga˛ elektroniczna˛ – Dz.U. 2002 Nr 144 poz. 1204 z późniejszymi zmianami)
.................................................................................
data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego dziecka
.................................................................................
data i czytelny podpis nauczyciela
UWAGA: Do każdej zgłaszanej pracy należy dołaczy
˛
ć osobne oświadczenie i formularz
zgłoszeniowy.