Wniosek o zaliczkę

WNIOSEK O ZALICZKĘ nr . . . . . . . . . . .
Imię
i nazwisko
Stanowisko
służbowe
Dział
(komórka organizacyjna)
Data
r.
Proszę o wypłacenie mi zaliczki na pokrycie wydatków według poniższej specyfikacji
Nazwa przedmiotu, materiału lub usługi
KONTO
Winien
Ilość
Kwota
ZALICZKA
w kwocie zł
KONTO
Ma
słownie ....................................................................................................................................................................................
Sprawdzono konieczność
zakupu pod względem
merytorycznym
......................
data
..........................
podpis
...................................
Zatwierdzono do wypłaty
główny księgowy
kierownik jednostki
......................
data
..........................
podpis
.....................
data
..............................
podpis
Zaliczkę w kwocie ....................................... otrzymałem
Zaliczkę wypłacono
dnia
Sprawdzono pod względem
formalnym i rachunkowym
r.
........................................
podpis kasjera
i zobowiązuję się rozliczyć w terminie do dnia
............................
......................................................
podpis zaliczkobiorcy
r.